心肌缺血的治疗

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不同病因引起的心肌缺血，治疗原则有很大的不同，但整体治疗思路是一致的，即改善心肌供血并减轻心肌耗氧量。心肌缺血的主要治疗方式为药物治疗，病情严重者可进行介入治疗或外科手术治疗。

急性期治疗

急性期治疗的目的是迅速解除缺血状态，不同的病因会有不同的治疗措施。常用措施有：应用迅速起效的扩张冠状动脉的药物（硝酸甘油、速效救心丸等），改善心肌供血；应用降低心脏负荷的药物（如各种降压药），以及减慢心跳、降低心肌收缩力的药物（如β受体阻滞剂、钙离子通道阻滞剂），降低心脏耗氧量。对于较严重的心肌缺血，还可在发作时使用负荷剂量的阿司匹林和氯吡格雷。

一般治疗

包括发作时和平时两种情况。发作时停止活动，卧床休息；家属要积极安抚患者，尽可能消除其紧张、激动的情绪；保持通风，有条件应给患者吸氧，改善心肌缺血缺氧。平时积极控制引起心肌缺血的危险因素，例如控制好血压、血糖、血脂，戒烟、限酒。适度运动，可一定程度改善心血管的健康状况。家属帮助患者保持平和、愉悦的心情。如果存在可能使心肌缺血加重的疾病，要积极治疗，例如所有感染性疾病、各种原因引起的发热、甲亢、贫血、低血压、心功能不全、呼吸衰竭以及各种快速型心律失常和严重的缓慢型心律失常。

药物治疗

由于个体差异大，用药不存在的较好、最快、最有效，除常用非处方药外，应在医生指导下充分结合个人情况选择最合适的药物。心肌缺血的病因很多，涉及药物种类众多，患者务必在医生指导下进行药物治疗。

抗心肌缺血药物：硝酸酯类硝酸甘油就属于这类药物，硝酸甘油起效迅速，常在心肌缺血发作时使用，迅速扩张冠状动脉，增加心肌供血。硝酸甘油不但可以通过舌下含服，还可通过静脉注射（包括滴注）。

硝酸甘油较容易出现药物耐受，而使效果降低，因此无法长时间持续使用，需要持续扩张冠状动脉，需要用硝酸脂类其他长效类型，如硝酸异山梨酯、单硝酸异山梨酯。

硝酸酯类最常见的不良反应是头痛、皮肤潮红，通常不影响药物使用。偶可见低血压。

β受体阻滞剂：通过降低心脏收缩力及心率、减少心肌耗氧量，来发挥抗心肌缺血作用。β受体阻滞剂可以减少心肌梗死的发生，对改善冠心病的近期、远期预后都有重要的作用。常用药物有美托洛尔、比索洛尔、阿替洛尔等。β受体阻滞剂禁用于支气管哮喘、较严重的房室传导阻滞患者。

钙通道阻滞剂：虽然与β受体阻滞剂药理机制不同，但它们同样都都可以降低心脏收缩力，部分也可降低心率，有效改善心肌缺血，减轻心绞痛症状。由于临床试验观察，这类药物单用并不能预防急性心肌梗死的发生，也不能降低病死率，所以在治疗持续性心肌缺血时作为次选药物，但在治疗血管痉挛引起的心肌缺血（变异型心绞痛）时，作为优选药物。常用药物有硝苯地平、氨氯地平、地尔硫卓、维拉帕米等。常见不良反应为低血压、水肿。地尔硫卓、维拉帕米等可降低心率的种类，禁用于心功能不全、窦房结功能低下、房室传导阻滞的患者。

其他常用药物：

降血脂药物：低密度脂蛋白胆固醇、极低密度脂蛋白胆固醇异常升高与动脉粥样硬化密切相关，降低胆固醇可减少冠心病的发生、延缓粥样硬化的进展，常用的药物包括氟伐他汀、阿托伐他汀、瑞舒伐他汀等。抗血小板药物可以防止冠状动脉内血栓形成、阻止或延缓冠心病的进展。主要包括阿司匹林、氯吡格雷、普拉格雷、替格瑞洛等。

溶栓药物：主要针对急性心肌梗死，冠状动脉内被血栓阻塞，可用药物溶解血栓，疏通血管。常用的种类包括尿激酶、重组链激酶、重组组织型纤维蛋白溶酶原激活剂等。

抗凝药：可用于较严重的不稳定型心绞痛和非ST抬高型心肌梗死的治疗，也可辅助溶栓和介入治疗。常用的包括低分子肝素、比伐卢定等。

手术治疗

内科介入治疗经皮冠状动脉介入术（PCI）是现在最常用的治疗冠状动脉严重病变的方法，做法是切开皮肤表浅的动脉（常选择手腕或大腿根部的动脉），将导管通过动脉送至冠状动脉，并通过各种方式开通冠状动脉的方法，创伤小，疗效肯定。主要的PCI技术有以下几种。经皮冠状动脉球囊扩张术即PTCA。操作方法为通过导管，把抽干空气的球囊送至病变血管，向球囊内充气，球囊扩张，撑开狭窄的血管，达到治疗心肌缺血的目的，有时还需继续辅以其他介入治疗。不过单纯行经皮冠状动脉球囊扩张术（PTCA）治疗冠状动脉狭窄，不但术后再狭窄率很高，而且有发生冠状动脉夹层撕裂或急性闭塞的风险。冠状动脉支架术通过导管，将金属支架送至病变血管，并撑开，以维持血管的畅通。大多数患者经过前述的介入治疗后，都需要植入支架，以确保冠状动脉长久的畅通。由于早期的支架是单纯的金属，作为异物，可引起血管内皮增生，而导致再狭窄。而近些年广泛使用的药物洗脱支架，表面存在抑制血管内膜增生的药物涂层，1年再狭窄率在10%以下。外科手术当内科治疗心绞痛无效，或冠状动脉病变较重时，就需要进行外科手术治疗，即冠状动脉旁路移植手术，俗称“搭桥”。手术首先截取身体其他部位血管，然后再打开胸腔，将移植的血管近端吻合到升主动脉壁上，远端吻合到冠脉病变狭窄部位远端的正常血管段，将血管替换下病变的血管，从而实现冠状动脉再通，恢复心肌供血。如移植的血管出现再狭窄，还可再次搭桥或者PCI，以延长患者寿命，改善生活质量。

中医治疗

该疾病的中医治疗暂无循证医学证据支持，但一些中医治疗方法或药物可缓解症状，建议到正规医疗机构，在医师指导下治疗。

其他治疗

心肌缺血很少单独存在，往往合并多种心血管疾病。因此，治疗除了上述措施外，还可能包括控制血糖、血压，治疗心律失常、心功能不全等，这些疾病的治疗同样以药物为主。

前沿治疗目前药物洗脱球囊在临床上应用越来越广泛，可以避免异物在体内的永久存在（支架的植入），经医生指导，可以在适合的患者中选择性应用。

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