重症肌无力的治疗

　　1.重症肌无力的治疗概要：

　　重症肌无力对激素无效、尤其是肌无力危象，可选用IVIG、血浆置换或其他免疫抑制剂治疗。药物治疗MG的疗效与其类型、年龄及病程有关。糖皮质激素，可与抗胆碱醋酶药物合用。可通过胸腺治疗、免疫抑制剂、血浆置换、免疫球蛋白等治疗。应尽快确定为何种类型的危象，并进行积极抢救。

　　2.重症肌无力的详细治疗：

　　重症肌无力的治疗：

　　目前主张初次应优选溴吡斯的明，尤其是眼肌型。疗效不佳或多次复发病例则可改用激素治疗，疗程至少一年。对激素无效、尤其是肌无力危象，可选用IVIG、血浆置换或其他免疫抑制剂治疗。药物治疗MG的疗效与其类型、年龄及病程有关。

　　2.1.抗胆碱酯酶药物

　　常用药物：

　　2.1.1.溴吡斯的明，每次60～120mg.每日3—4次。

　　2.1.2.安贝氯铵(美斯的明)，每次5～10mg，每日2～4次。

　　2.1.3.溴新斯的明，片剂，每次15～30mg，每日2—4次或针剂，每次0.5一1.0mg，每天注射数次，或遵医嘱。后者作用时间快，肌注后30分钟即见效，持续时间短，不良反应较大，主要用于肌无力危象的抢救或不能口服者。有进食困难者可在餐前半小时给药。

　　此类药物有毒蕈碱样不良反应，表现为恶心、呕吐、腹痛、腹泻、流涎、支气管分泌物增多、流泪、瞳孔缩小和出汗等，可用阿托品对抗。

　　2.2.糖皮质激素

　　可抑制自身免疫反应.适用于各种类型的MG，可与抗胆碱醋酶药物合用。

　　适应证为：

　　2.2.1.成年人，特别是40岁后起病的全身型肌无力，病程在1年之内，抗胆碱酯酶药物不满意者;

　　2.2.2.胸腺肿瘤或胸腺增生已作胸腺切除而临床症状不能改善者;

　　2.2.3.胸腺手术无指征，作胸腺放射治疗前，机体免疫功能活跃者;

　　2.2.4.儿童重症肌无力，病程在3年以上且无任何恢复征象，或肌无力累及争身骨骼肌且对抗胆碱酯酶药物无效时;

　　2.2.5.胸腺切除的术前处理，或因手术疗效出现较晚，胸腺切除术后的过渡期也可应用。

　　使用皮质类固醇时应注意其不良反应，如库欣综合征、高血压、糖尿病、胃溃疡、白内障、骨质疏松和戒断综合征等，用此疗法的病人应摄入高蛋白、低糖及含钾丰富的饮食，必要时使用制酸剂。

　　2.3.胸腺治疗

　　2.3.1.胸腺切除

　　对于伴有胸腺增生和高AChR抗体效价者、伴胸腺瘤的各型重症肌无力、年轻女性全身型、对抗胆碱酯酶药治疗反应不满意者，可行胸腺切除术。约70%的患者术后症状缓解或治愈。

　　2.3.2.胸腺放射治疗

　　对于不适合做胸腺切除者的可行胸腺探部60Co放射治疗。

　　2.4.免疫抑制剂

　　适用于因有高血压、糖尿病、溃疡病而不能用糖皮质激素、或不能耐受者，也用于对激素疗效不佳者。不良反应有骨髓抑制、胃肠道反应、出血性膀胱炎等。一旦白细胞低于3 ×10^9/L即停用，同时注意肝、肾功能变化。

　　2.4.1.肾上腺皮质激素

　　既可抑制细胞免疫也可抑制体液免疫。常用药物如下：

　　1)大剂量冲击治疗：地塞米松l00～200 mg/d，或甲泼尼龙500～1000 mg/d，静脉注射，连续7～10 d后改为泼尼松100mg/隔日口服，在有效后持续8～12周后逐步减量。起初可每月减20 mg，至60mg/隔日后改为每月减10mg，至20 mg/隔日后改为每3月减5 mg，至10 mg/隔日后维持应用，过早过快减少剂量常引起疾病波动。若减量过程中病情加重可恢复先前用量。

　　2)常规治疗：常用泼尼松，75%患者有效，症状多于用药后6～8周内改善，近期发病和慢性病情者均有效。成人以10～20 mg/d顿服开始，每1～2周增加l0mg，至40～50 mg/d后改为隔日方案，继续加大剂量至病情改善(较大可予100～200 mg/隔日)有效后逐步减量方法同上。

　　2.4.2.硫唑嘌呤：抑制细胞免疫反应.常与肾上腺皮质激素合用。常用剂量为50 mg，bid。服药期间要注意骨髓抑制和肝功损害。

　　2.4.3.环磷酰胺;体液免疫抑制剂，在皮质激素治疗无效或有反指征时，可用环磷酰胺200mg静滴，每2～3天1次，连续数周，或口服50 mg，2～3/次，总量以3 g为～疗程。服药期间要注意骨髓抑制、肝功损害和皮疹。

　　2.4.4.环孢霉素;50～100 mg，bid。

　　2.5.血浆置换

　　按体重的5%计算血容量，每次交换病人血浆1000-2000ml，每周1～2次，连续3～8次。血浆交换治疗可使多数严重病人症状缓解，缓解时间为数周至数月。适用于病危和难治性重症肌无力。血浆交换合并泼尼松及硫唑嘌呤治疗可延长缓解期。

　　2.6.免疫球蛋白

　　IgG 0.4g/(kg·d)静脉滴注，5日为1个疗程，绝大部分病人均可缓解症状，持续缓解数周至数月不等。主要不良反应为发热、寒战或变态反应，偶有肾衰竭。本疗法司与皮质固醇类激素及其他免疫抑制剂同时使用。

　　2.7.应避免使用的药物

　　氯筒箭毒碱、奎宁、氯仿、奎尼丁漕鲁卡因胺、普萘洛尔、吗啡、哌替啶以及链霉素、庆大霉素、新霉素、卡那霉素、黏菌素、多黏菌素、巴龙霉素等均有严重加重神经肌肉接头传递障碍或抑制呼吸肌的作用，应禁用。地西泮、巴比妥类药、异丙嗪等应慎用。

　　2.8.危象的治疗

　　重症肌无力病人如果急骤发生延髓支配肌肉和呼吸肌严重无力，出现呼吸麻痹，不能维持换气功能，即为危象。应尽快确定为何种类型的危象，并进行积极抢救。

　　2.8.1.肌无力危象

　　为最常见的危象，往往由抗胆碱酯酶药量不足引起。如注射依酚氯铵(腾喜龙)或溴新斯的明后症状减轻，则应加大抗胆碱酯酶药的剂量。

　　2.8.2.胆碱能危象

　　由于抗胆碱酯酶药物过量引起，病人肌无力加重，出现肌束颤动及毒蕈碱样反应。可静脉注射依酚氯铵2mg，如症状加重，则应立即停用抗胆碱酯酶药物，待药物排除后可重新调整剂量。

　　2.8.3.反拗危象

　　由于对抗胆碱酯酶药物不敏感，依酚氯铵试验无反应，此时应停止抗胆碱酯酶药而用输液维持。过一段时间后如抗胆碱酯酶药有效时再重新调整剂量。

　　肌无力危象是一种危急状态，病死率为15.4%～50%。不管何种肌无力危象，基本的处理原则相同。

　　保持呼吸道通畅：当自主呼吸不能维持正常通气量时应尽早行气管切开和人工辅助呼吸;

　　积极控制感染：选用有效而足量的抗生素，可选用林可霉素、青霉素类、红霉素、头孢类抗生素、氯霉素等静脉滴注，感染控制的好坏与预后直接相关;

　　皮质固醇类激素(地塞米松、泼尼松或甲泼尼龙)：大剂量开始(地塞米松10—20mg/d，或甲泼尼龙500～1000mg/d)，逐步递减，可降低病死率、缩短危象期;

　　血浆置换;

　　严格气管切开和鼻饲护理，保持呼吸道湿化，严防窒息和呼吸机故障。

　　2.9.重症肌无力与外科手术

　　重症肌无力病人如需接受外科手术者，多数服用原治疗剂量的药物即可耐受手术，不需特殊的术前处理;如估计-术后不能口服药物，应在术前数日改用注射药。术后注意可能出现肌无力加重，若如此则应加大抗胆碱酯酶药物剂量，如有呼吸困难，尚需作气管切开辅以人工呼吸。手术当中应避免使用神经肌肉阻滞剂，如筒箭毒碱及氯琥珀胆碱。麻醉较好选用局麻或硬膜外麻醉，如需全麻，可用硫喷妥钠、一氧化氨、罗利普令(环丙胺)、氟烷及十羟季胺等比较安全。术前、术后不宜大量使用镇静药。

　　2.10.甲状腺功能亢进与肌无力的处理

　　伴发甲状腺功能亢进的肌无力者以治疗甲亢为主。多数病人在甲状腺功能亢进控制后，肌无力症状逐步好转;伴发严重肌无力的甲状腺功能亢进者可应用大剂量激素治疗。

　　2.11.新生儿肌无力

　　重症肌无力妇女所生婴儿，约有1/7可发生短暂的肌无力，主要症状为吸吮困难、吞咽障碍及呼吸肌无力，可给予溴新斯的明0.03mg/kg肌注，每2—3小时1次。不予治疗的婴儿可能因呼吸麻痹死亡。但肌无力症状常在数日或数周后自发改善，以后不再复发。

　　2.12.肌无力与妊娠的治疗

　　肌无力症状随月经来潮加重者可试服孕二酮。孕二酮治疗后症状好转者可考虑妊娠。妊娠后约有1/3病人症状减轻，1/3无改善，1/3症状加重。分娩常使肌无力症状加重，个别病人还可诱发危象。

　　2.13.MG禁用或慎用的药物

　　奎宁、奎尼丁、吗啡、普鲁卡因胺、青霉胺、普萘洛尔、苯妥英、锂、四环素及氨基糖苷类抗生素，应避免使用。安定等镇静剂对于呼吸衰竭患者应慎用。