非酒精性脂肪性肝病的治疗

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　　1.治疗概要：非酒精性脂肪性肝病要积极防治原发病及相关危险因素。行为或生活方式干预、饮食调整及运动疗法三项基本措施。改善胰岛素抵抗和控制血糖。手术减肥对于严重肥胖症病人，减肥手术是最为安全、有效的治疗措施。肝移植等。

　　2.详细治疗：

　　2.1.治疗原则：宜采取调整饮食、增加运动、修正不良行为并辅以各种中西药物等综合性防治措施。局灶性脂肪肝除针对其可能的病因进行治疗外，一般无需特殊处理。

　　2.1.积极防治原发病及相关危险因素：如糖尿病患者控制血糖，高血脂者调理血脂水平，肥胖者控制体重等，以维持理想体重和血糖、血脂水平。避免加重肝脏损害，防止滥用药物及其他可能诱发肝病恶化的因素。

　　2.2.基础治疗：包括行为或生活方式干预、饮食调整及运动疗法三项基本措施。行为治疗是通过改变患者不良生活习惯，达到防治疾病的目的，要让患者认识到NAFLD的发生发展与不良生活习惯、饮食及嗜好有关。高脂、高蛋白饮食、临睡前加餐、睡眠过多或白天精神委靡、嗜睡以及有肥胖症和(或)糖尿病、脂肪肝家族史等都为NAFLD的危险因素;而有一定的工作节奏和劳动强度，经常参加体力劳动或体育锻炼则为NAFLD的保护因素。故控制饮食、调整饮食是治疗NAFLD的一项基本方法，也是预防和控制NAFLD进展的重要措施，依照不同病因、不同病情确定其膳食结构，合理分配三大营养要素，适当补充维生素、矿物质及膳食纤维。运动疗法是针对疾病的特点，选择不同体育锻炼手段或通过增加体育运动量来进行防治疾病的方法，是防治NAFLD的另一基本措施.最适用于胰岛素抵抗和肥胖的NAFLD患者，通过运动锻炼可以改善骨骼肌细胞对糖的利用以及增加胰岛素的敏感性。饮食疗法和锻炼是减重的基础，减少7700kcal摄入可减少1kg脂肪，按患者每天热量需要(30一40kcal/kg)，可推算出每天需减少多少热量才能有一定的减重速率。但需要注意体重骤减大于5kg/周者会发生脂肪性肝炎。

　　2.3.药物治疗

　　2.3.1.胰岛素增敏药合并2型糖尿病、糖耐量损害、空腹血糖增高以及内脏性肥胖者，可考虑应用二甲双胍和噻唑烷二酮类药物(匹格列酮和罗格列酮)，以期改善胰岛素抵抗和控制血糖。

　　2.3.1.1.噻唑烷二酮类(THIAz0LINED10NE，TzD)：是核转录因子过氧化物酶体增殖物激活受体v(PPAR Y)的激动药，能增加脂肪酸氧化，减少肝细胞内脂肪酸合成，从而改善脂肪组织、肝细胞和骨骼肌细胞对胰岛素的敏感性。

　　2.3.1.2.二甲双胍：二甲双胍是治疗2型糖尿病的常用药，能减少肝脏输出葡萄糖，并使骨骼肌利用葡萄糖增多，从而提高对胰岛素的敏感性。

　　2.3.2.抗氧化及抗炎治疗包括抗氧化剂(维生素A、维生素C、维生素E以及胡萝卜素、硒、谷胱甘肽前体β一甜菜碱)，针对TNF—α的抗炎药物(己酮可可碱、依那西普、英夫利昔单抗)，以及应用益生元和益生菌预防肠道细菌过度生长、减少肠道内源性乙醇和内毒素的产生及其相关肝氧化应激和炎症损伤。

　　2.3.3.降血脂药血脂紊乱经基础治疗和(或)应用减肥降糖药物3～6个月以上，仍呈混合性高脂血症或高脂血症合并2个以上危险因素者，需考虑加用贝特类、他汀类或普罗布考等降血脂药物。他汀类是羟甲基戊二酰辅酶A(HMG CoA)还原酶抑制药，能显著降低TC、LDL-C、TG，还具有抗炎、保护血管内皮功能的作用。他汀类药物可引起转氨酶增高，但肝功能衰竭者罕见。他汀类药物剂量分别为阿托伐他汀10～20 mg/d、洛伐他汀40 mg/d、普伐他汀40 mg/d、辛伐他汀20～40 mg/d、氟伐他汀40～80 mg/d、瑞舒伐他汀5～10 mg/d，可根据血脂情况适当增减。国产中药血脂康胶囊含有多种天然他汀成分(主要是洛伐他汀)，常用剂量为0.6 g，2/d。注意他汀类还可引起肌病。

　　2.3.4.减肥药物基础治疗6个月体重下降每月<0 45kg="" bmi="" bmi="" kg="" m="" 2="" kg="" m="" 2="">27合并血脂、血糖、血压等两项以上指标异常者，可考虑加用西布曲明或奥利司他等减肥药物，每周体重下降不宜超过1.2 kg(儿童每周不超过0.5 kg)。

　　2.3.4.1.西布曲明：主要通过其胺类(仲胺和伯胺类)代谢产物而产生作用，抑制去甲肾上腺素、5羟色胺和多巴胺的再摄取而增强饱食感，而对去甲肾上腺素、5羟色胺和多巴胺的释放无明显影响。用于饮食控制和运动不能减轻和控制体重的肥胖症的治疗。推荐用于体重指数(BM1)≥30，或≥28同时伴有其他危险因素如糖尿病、血脂异常等肥胖症病人。推荐剂量为每天服药1次，一次10 mg，早晨单独服用或与早餐同时服用。不推荐使用15 mg/d以上的剂量。常见不良反应有口干、厌食、失眠、便秘等。

　　2.3.4.2.奥利司他(Orlistat)：是长效和强效的特异性胃肠道脂肪酶抑制药，通过与胃中的胃脂肪酶和小肠腔内的胰脂肪酶的活性丝氨酸部位形成共价键，使酶失活而发挥治疗作用。用于肥胖或体重超重病人(BMI≥24)的治疗。成人餐时或餐后1h内口服l粒。常见不良反应为：油性斑点，胃肠排气增多，大便紧急感，脂肪(油)性大便，脂肪泻，大便次数增多和大便失禁。慢性吸收不良综合征、胆汁瘀积症病人禁用。

　　2.3.5.保肝治疗 NAFLD伴肝功能异常、代谢综合征、经基础治疗3～6个月仍无效，以及肝活检证实为NASH和病程呈慢性进展性经过者，可采用针对肝病的药物辅助治疗，目的为抗氧化、抗炎、抗纤维化。可依药物性能以及疾病活动度和病期合理选用多烯磷脂酰胆碱、维生素E、水飞蓟素以及熊去氧胆酸等相关药物，但不宜同时应用多种药物。壳脂胶囊由甲壳、制何首乌、茵陈、丹参、生膝组成，可用于治疗脂肪肝伴高血脂或转氨酶升高者。一次5粒，口服，3/d。

　　2.4.手术治疗

　　2.4.1.手术减肥对于严重肥胖症病人，减肥手术是最为安全、有效的治疗措施。对于BMI>40或BMI>35合并睡眠呼吸暂停综合征等肥胖相关疾病者，可考虑近端胃旁路手术减肥。

　　2.4.2.肝移植：主要用于NASH相关终末期肝病和部分隐源性肝硬化肝功能失代偿患者的治疗，肝移植前应筛查代谢情况，BMI>40kg/m2为肝移植的禁忌证。

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