自发性气胸的治疗

　　1.自发性气胸的治疗概要：

　　自发性气胸应卧床休息，给予吸氧，镇痛、止咳。根据症状、体征、X线所见及胸内测压结果采用何种方式排气合适。自发性顽固性气胸的治疗。内科积极治疗肺仍不能复张，则需考虑手术治疗。可根据病人情况，适当治疗并治疗原发病。

　　2.自发性气胸的详细治疗：

　　自发性气胸的治疗：

　　2.1.对症治疗

　　应卧床休息，给予吸氧，镇痛、止咳，有感染时给予抗生素治疗。

　　2.2.排气疗法

　　根据症状、体征、X线所见及胸内测压结果，判断是何种类型气胸，是否需要立即排气治疗，采用何种方式排气合适。

　　2.2.1.闭合性气胸 积气量少于该侧胸腔容积的20%的闭合性气胸，气体可在2～3周内自行吸收，不需抽气。气量较多时，可每日或隔日抽气1次，每次抽气不超过lL。直至肺大部分复张，余下积气任其自行吸收。

　　2.2.2.高压性气胸 病情危急，可导致死亡，必须尽快排气。紧急时将消毒针头插入膨降的胸壁，使高度正压胸内积气自行从此排出，缓解症状。紧急时，还可用大注射器连接三路开关抽气，或者经胸壁插针，尾端用胶管接水封瓶引流，使高压气体得以单向排出。也可用一粗注射针，在其尾部扎上橡皮指套，指套末端剪一小裂缝，插入气胸腔作临时简易排气。高压气体从小裂缝排出，待胸腔内压减至负压时，套曩即塌陷，小裂缝关闭，外间空气不能进入。但此种方法目前已很少应用。

　　临床上通常使用胸腔闭式水封瓶引流，以持续有效地排气。插管部位一般在锁骨中线外缘第2肋间，或腋前线外侧第4、5肋间，对于局限性气胸，则须在X线透视下选择适当部位进行插管排气。先在选定部位用气胸箱测压以了解气胸类型，然后在局部麻醉下沿肋骨上缘平行作l.5～2.0cm皮肤切口，用套管针穿刺进入胸膜腔，拔去针管，通过套管将火菌腔管插入胸腔，在其前端剪成鸭嘴状开口，并剪一或二个侧孔。以利引流。也可在切开皮肤后，经钝性分离肋间组织达胸膜，再穿破胸膜将导管直接送入胸膜腔内，导管固定后，另端置于水封瓶水面下1～2 cm，若啕腔内积气超过此正压，气体将通过导管从水面逸出。未见继续冒出气泡1～2 d后，病人已无气急等症状，或透视见肺已全部复张时，可拔除导管;若见气泡冒出水面，但病人气急不能缓解，可能由于导管不够通畅，或部分滑出胸膜腔，若导管堵塞，则应更换。

　　如果上述水封瓶引流仍不能使破口愈合，透视见肺持久不复张，可在原先通畅的引流管端或在胸壁别处插管加用负压吸引闭式引流装置。用调压瓶使负压不低于-0.784-1.18 kPa，如果负压低于此限，则室内空气即由压力调节器进入调压瓶，因为病人胸腔所承受负压不会比-0.784～-1.18 kPa更低，以免负压吸引对肺造成更大损伤。使用闭式负压吸引宜连续开动吸引机，如12h以上肺仍不复张，应找原因。若肺已完全张开，可推持在较低负压水平，继续抽吸1～2d，如气胸不再复发，便可拔除导管。

　　注意水封瓶要放在低于病人胸腔的地方，以免瓶内水反流入胸腔，在操作过程中应严格清毒、无菌操作。

　　2.2.3.交通性气胸 气量少且无明显吸呼困难者，注意卧床休息，胸腔闭式引流后有时胸膜破口可能自行封闭而转变为闭合式气胸。如呼吸困难明显，可试用负压吸引，在肺复张时，破口亦随之关闭。若破口较大，或受胸膜粘连牵扯而持续开启，病人症状明显，单纯排气效果不佳者，可作胸腔镜窥探，行粘连烙断术，促使破口关闭。若无禁忌，也可考虑开胸结扎破口，手术时用纱布擦试壁层胸膜，可使术后胸膜粘连。若肿内原有明显病变，可考虑行肺叶或肺段切除。

　　2.3.自发性顽固性气胸的治疗

　　一般认为，凡非外伤引起，经反复多次胸穿或胸腔闭式引流无效，症状不缓解仍有呼吸困难或伴有胸腔积液和纤维分隔者，属自发性顽固性气胸。病情危重、迁延，姑息性治疗常收效不佳，且症状缓解后极易复发。如符合下列条件又无手术禁忌证者应积极地进行手术治疗;

　　2.3.1.病程2年以上;

　　2.3.2.反复多次胸穿及闭式引流无效;

　　2.3.3.胸腔有积液、分隔或伴有感染者;

　　2.3.4.未次复发后经3次以上胸穿或胸腔闭式引流10d以上无效;

　　2.3.5.术前各项检查表表明能耐受手术。手术可选用肺大疱结扎术、肺叶切陈术等。

　　2.4.其它治疗

　　自发性气胸病人肺萎陷，影响气体交换，形成右向片分流，血氧饱和度下降，肿泡-动脉血氧分压差增大。由于气胸，可出现限制性通气功能障碍，肺活量及其它肺容量减少，严重者可出现呼吸衰竭。可根据病人情况，适当治疗并治疗原发病。

　　对于月经性气胸，除排气治疗外，可加用抑制卵巢功能药物，以限止排卵过程。约1/3气胸经2～3年内可在同侧复发-复发性气胸。多次复发，可考虑胸膜粘连术。在局麻下，经胸腔镜将滑石粉吹入胸膜腔内，同时各个方向转动病人姿式，使均匀接触胸膜，诱发无菌性胸膜渗出，导致粘连，胸腔闭锁，其他胸膜刺激剂还有支气管炎菌苗、四环素、红霉素、阿的平与白陶土粉等。

　　有人报道，自发性气胸选用经电视胸腔镜电灼或激光封闭破口，切除肺大泡，或找到出血部位后通过胸腔镜止血，清除血凝块，并在镜下修补或嵌合破裂口。此法具有创伤小、并发症少、术后恢复快，住院期短等优点。

　　2.5.并发症及其处理

　　2.5.1.脓气胸 由金葡菌、肺炎杆菌、绿脓杆菌及多种厌氧菌引起的坏死性肺炎、肺脓肿及干酪性肺炎伴发脓气胸。病情多危重，常有支气管胸膜瘘存在，除适当应用抗生素外，还应根据情况考虑外科治疗。

　　2.5.2.血气胸 自发性气胸伴有胸膜腔内出血是由于胸膜粘连带内血管断裂。肺完全复张后，出血多能自行停止。若继续出血不止，除抽气排液、适当输血外，应考虑开胸结扎出血的血管。

　　2.5.3.纵隔气肿及皮下气肿高压气胸抽气后，可沿针孔出现胸壁皮下气肿。气体可蔓延至腹壁和上肢皮下。高压的气体进入肺间质，循血管鞘，经肺门进入纵隔。纵隔气体又会沿筋膜而进入颈部皮下组织及胸腹部皮下。x线上可见皮下和纵隔旁缘透明带。纵隔内大血管受压，病人感胸骨后疼痛、气短、紫绀、血压降低、心浊音界缩小或消失、心音遥远、纵隔区可闻及粗的、与心搏同期的破裂音。皮下气肿与纵隔气肿随胸膜腔内减压而能自行吸收。吸入浓度较高的氧气可以加大纵隔内氧浓度，有利于气肿消散。纵隔气肿张力过高而影响呼吸和循环功能者，可作胸骨上窝穿刺或切开排气。但效果往往欠佳。

　　2.6.手术治疗：

　　2.6.1.对内科积极治疗肺仍不能复张，则需考虑手术治疗。

　　根据《临床诊疗指南-呼吸病学分册》(中华医学会编著，人民卫生出版社)，《临床技术操作规范-呼吸病学分册》(中华医学会编著，人民军医出版社)

　　2.6.1.1.一般治疗：吸氧、对症。

　　2.6.1.2.胸腔穿刺或闭式引流。

　　2.6.1.3.病因治疗。

　　标准住院日为6-10天。

　　2.6.2.注意：

　　2.6.2.1.必须符合诊断。

　　2.6.2.2.当患者没有具有其他疾病或是所患疾病在治疗期间不需要特殊处理也不影响诊断。

　　2.6.3.治疗方案:

　　2.6.3.1.氧疗及对症治疗。

　　2.6.3.2.胸腔穿刺抽气或闭式引流术：根据病情和肺组织压缩程度进行选择。

　　2.6.3.3.外科手术治疗。

　　2.6.4.出院标准:

　　2.6.4.1.临床症状缓解。

　　2.6.4.2.胸片提示肺基本复张。

　　2.6.5.根据《临床诊疗指南-胸外科分册》(中华医学会编著，人民卫生出版社)

　　2.6.5.1.保守治疗:

　　2.6.5.2.手术治疗：

　　复发性气胸;

　　胸片或CT检查证实有肺大疱者;

　　气胸合并胸腔出血者;

　　有效胸腔闭式引流72小时仍有大量气体溢出者;

　　患者从事特殊职业，如飞行员、潜水员、高空作业等。

　　标准住院日为10-13天。

　　2.6.6.注意：

　　2.6.6.1.必须符合诊断。

　　2.6.6.2.当患者没有具有其他疾病或是所患疾病在治疗期间不需要特殊处理也不影响诊断。

　　2.6.7.预防性抗菌药物选择与使用时机：

　　应按照《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发〔2004〕285号)执行。预防性用药时间为术前30分钟;手术超时3小时加用一次。

　　2.6.8.手术日为入院第2-3天：

　　2.6.8.1.麻醉方式：双腔气管插管全麻。

　　2.6.8.2.手术耗材：直线型切割缝合器、生物胶。

　　2.6.8.3.术中用药：麻醉常规用药。

　　2.6.8.4.输血：视术中情况而定。

　　2.6.8.5.病理：石蜡切片。

　　2.6.9.术后住院恢复5-10天：

　　必须复查的检查项目：血常规，正、侧位胸片。