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胫骨平台骨折的治疗

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　　胫骨平台骨折的治疗概要：

　　胫骨平台骨折可通过牵引方法、关节镜下辅助复位及固定等非手术治疗。胫骨平台骨折内固定、用外固定架治疗复杂胫骨平台骨折、合并韧带损伤的平台骨折治疗等手术治疗。术后康复以主动锻炼为主，被动锻炼为辅。术后X线片证实复位固定满意。

　　胫骨平台骨折的详细治疗：

　　胫骨平台骨折的治疗：

　　(一)非手术治疗

　　1.适应证①无移位和不全骨折;②轻度移位的稳定外侧平台骨折;③老年人有骨质疏松轻度不稳定的外侧平台骨折;④合并严重内科疾病;⑤严重骨质疏松患者;⑥合并脊髓损伤的骨折;⑦选择性火器伤;⑧严重污染的开放伤口;⑨感染的骨折。

　　2.治疗方法

　　(1)牵引方法：跟骨牵引，重量3—3.5 kg，并做关节穿刺，抽吸关节血肿，牵引期4—6周。依靠牵引力使膝关节韧带及关节紧张，间接牵拉整复部分骨折移位，纠正膝内翻或外翻成角，在牵引期间积极锻炼膝关节活动，能使膝屈曲活动达90°，并使关节塑型。

　　(2)关节镜下辅助复位及固定：关节镜下辅助复位及固定技术正在开始使用，关节镜下手术的软组织损伤少，提供较好关节面显露，并能诊断及治疗并发的半月板损伤。术后早期开始持续被动活动锻炼功能。

　　(二)手术治疗

　　一、适应证

　　平台骨折的关节面塌陷>2 mm，侧向移位>5 mm;合并有膝关节韧带损伤及有膝内翻或膝外翻>5度。

　　根据《临床诊疗指南-骨科学分册》(中华医学会编著，人民卫生出版社)，《外科学(下册)》(8年制和7年制教材临床医学专用，人民卫生出版社)

　　1.明显移位的关节内骨折。

　　2.无手术禁忌证。

　　标准住院日为10-28天(部分病人患侧膝关节严重肿胀，需要等待2周方能手术)。

　　注意：

　　1.必须符合诊断。

　　2.当患者没有具有其他疾病或是所患疾病在治疗期间不需要特殊处理也不影响诊断。

　　选择用药：

　　抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发〔2004〕285号)执行。

　　手术日为入院第0-14天(急诊手术为入院0天)：

　　1.麻醉方式：神经阻滞麻醉、椎管内麻醉或全麻。

　　2.手术方式：

　　(1)胫骨平台骨折内固定：

　　1)劈裂骨折(I型)：先整复骨折远端，再由后向前上推挤整复骨折近端，用克氏针暂固定，骨折近端用拉力松质骨螺丝钉沿平台关节面软骨下至内侧皮质固定;骨折远端可用拉力皮质骨螺丝钉穿内侧皮质骨固定。

　　2)塌陷骨折(Ⅱ型)：在胫骨上端的前外侧皮质骨，用骨凿形成骨洞，用骨冲击器由骨孔插入，向上至塌陷骨折片下面，抬起骨折块，在塌陷区空腔植骨。可不用内固定或用一枚松质骨螺丝钉由外向内沿塌陷骨块的软骨下皮质骨固定。

　　3)劈裂塌陷型骨折(Ⅲ型)：先将劈裂骨折向外翻转，显露塌陷骨折片，用骨膜起子抬起塌陷骨折片复位，塌陷空腔植骨，再将劈裂骨折复位，用两枚螺丝钉固定，对老年骨质疏松者亦可用“L”型和“T”型的支撑钢板固定。

　　4)内外髁的“T”型和“Y”型骨折(Ⅳ型)：复位操作方法用整复一侧平台劈裂，塌陷及劈裂塌陷折片相似。但先整复较重移位侧平台的主要的骨折面，后整复较轻移位侧平台的主要骨折片及其他较大的碎骨片，尽可能恢复平整的平台关节面。在移位重侧用“T”型和“L’型钢板固定，移位轻的一侧用短钢板固定。

　　(2)用外固定架治疗复杂胫骨平台骨折：使用外固定架治疗复杂的胫骨平台骨折，能较好维持关节复位及轴向对线，并允许早期治疗，但其条件必须施以有限的手术，如塌陷骨折开骨窗行植骨垫高;劈裂骨折行空心螺丝钉固定，使关节面平整，才能进一步使用外固定架，另外，外固定架的针必须尽量在关节面下的1.5 cm关节囊外，以免置针道感染进入关节。

　　(3)合并韧带损伤的平台骨折治疗：胫骨平台骨折合并侧副韧带损伤，如果未予治疗，尽管胫骨平台骨折愈合良好，仍可出现关节不稳且晚期结果较差。Bennett和Browner报道骨折合并半月板损伤为20%，20%有侧副韧带损伤，10%有前交叉韧带损伤，3%有外侧韧带损伤，3%有腓总神经损伤。内侧副韧带损伤最常见于胫骨平台Ⅱ型骨折，而半月板损伤常见Ⅳ型骨折，如果胫骨髁间隆突骨折并有移位，可通过骨性隧道将其用钢丝固定，前交叉韧带中部断裂给予缝合，半月板完全断裂给予切除，游离边缘进行缝合。

　　3.手术内植物：接骨板、螺钉，必要时植骨。

　　4.输血：视术中出血情况而定。

　　术后住院恢复5-14天：

　　1.必须复查的检查项目：血常规、膝关节正侧位片。

　　2.必要时查凝血功能、肝肾功能、电解质、D-Dimer、双下肢深静脉彩超/CTPA。

　　3.术后处理：

　　(1)抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发〔2004〕285号)执行;

　　(2)术后镇痛：参照《骨科常见疼痛的处理专家建议》;

　　(3)术后康复：以主动锻炼为主，被动锻炼为辅。

　　出院标准：

　　1.体温正常，常规化验指标无明显异常。

　　2.伤口愈合良好：引流管拔除，伤口无感染征象(或可在门诊处理的伤口情况)，无皮瓣坏死。

　　3.术后X线片证实复位固定满意。

　　4.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。

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