急性心包炎的治疗

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　　1.治疗概要：急性心包炎术前可使用洋地黄类药物，以防术后发生心肌扩张致急性心力衰竭。注意加强支持治疗。大量渗液或有心脏压塞症状者，可施行心包穿刺术抽液减压。早期、规律、全程、适量联合抗结核治疗。根据临床和药敏试验选择足量有效抗生素。需休息及对症治疗。

　　2.治疗：

　　2.1.一般治疗

　　2.1.1.若为结核性应常规抗结核治疗;

　　2.1.2.重症患者应取半卧位;

　　2.1.3.纠正水、电解质紊乱，改善营养状况，必要时分次少量输血或输白蛋白;

　　2.1.4.腹水和(或)水肿患者可使用利尿药，同时补钾，术前可使用洋地黄类药物，以防术后发生心肌扩张致急性心力衰竭。

　　2.2.支持对症治疗：一般来说，患者应卧床休息，呼吸困难的患者取半卧位，注意加强支持治疗。胸痛时可给予非甾体抗炎药如阿司匹林(0.3-0.6g，每4～8小时一次)、吲哚美辛(消炎痛)(25～50mg，每日四次)、布洛芬缓释腔囊(0.3-0.6g，每日2次)等。如胸痛严重、上述治疗48小时内无效，可用吗啡类药物及糖皮质激素，5～7天胸痛好转后逐渐停用。高热的患者鹿退热治疗。

　　2.3.解除心脏压塞：大量渗液或有心脏压塞症状者，可施行心包穿刺术抽液减压。穿刺前先作超声检查，了解进针途径及刺入心包处的积液层厚度，穿刺部位有：

　　2.3.1.左第5肋间心浊音界内侧约1一2cm处(或在心尖搏动以外1～2cm处进针)，穿刺针应向内、向后推进，指向脊柱，病人取坐位;

　　2.3.2.或于胸骨剑突与左肋缘形成的角处刺入，针尖向上、略向后，紧贴胸骨后推进，病人取半坐位;

　　2.3.3.对疑有右侧或后侧包裹性积液者，可考虑选用右第4肋间胸骨缘处垂直刺入或于右背部第7或8肋间肩胛中线处穿刺。为了预防损伤心脏，可将心电图胸前导联夹在穿刺针根部，连续记录心电图。当针尖与心脏表面接触时，QRS波变为倒置，而穿刺针退出时QRS波恢复正常。操作应注意无菌技术，针头推进应缓慢，如觉有心脏搏动，应将针头稍向后退，抽液不宜过快。

　　2.4.手术治疗

　　2.4.1.手术方式：心包剥脱术。

　　2.4.2.手术要点：

　　取左前外侧切口或正中劈开切口;

　　剥离心包膻从心尖部开始，依次为左心室面、右心室和肺动脉，最后松解上、下腔静脉入口，剥离范围要求达两侧膈神经，上方到大血管根部，下至膈面心脏，力求彻底切除缩窄心包，但病程长、病情重、心肌萎缩者不宜切除太彻底，以免术后发生急性心功能不全;

　　剥离心包困难时可采用孤岛式留置，严禁硬性剥离，防止冠状血管损伤、心肌撕裂、膈神经损伤;

　　当剥离出流出道部分后可用毛花苷C 0.2 mg，静脉注射，而后再剥离流入道部分。

　　2.4.3.术后处理：

　　严格控制液体输入量及速度：输液量应小于1500 ml/d为宜;

　　辅助心功能：毛花苷C 0.2 mg，缓慢静脉注射，能进食后改为地高辛0.125-0.25 mg，每日1次，可附加或改用其他心肌正性收缩药物;

　　利尿和补钾：注意电解质平衡;

　　支持疗法：可少量输血浆或白蛋白;

　　结核病者：继续抗结核治疗3—6个月。

　　2.5.病因治疗

　　2.5.1.结核性心包炎

　　抗结核治疗：早期、规律、全程、适量联合抗结核治疗。急性期三联或四联使用链霉素、异烟肼、利福平、吡嗪酰胺或乙胺丁醇(具体剂量、用法参见结核病)，病情控制后改为异烟肼、利福平二联使用，疗程1年。根据病情可用氧氟沙星0.2g，静脉滴注。

　　肾上腺皮质激素：在抗结核治疗同时应用皮质类固醇激素能明显改善临床症状.减少心包穿刺比率，降低缩窄性心包炎的发生，减少心包手术比率。泼尼松1～2mg/(kg·d)，5～7天后逐渐减量，共6～8周。

　　手术治疗：心包缩窄表现者应尽早手术治疗。

　　2.5.2.化脓性心包炎：主要由邻近的胸内感染如肺炎、脓胸、纵隔脓肿等直接蔓延产生。也可由败血症血行播散、胸腔手术或创伤感染直接蔓延、膈下脓肿蔓延而来。临床有高热、寒战、盗汗等靛血症症状，心包积液为脓性。治疗应根据临床和药敏试验选择足量有效抗生素，在感染被控制后再继持2周。在治疗过程中反复抽脓或置管引流，向心包腔内注入抗菌药物。如疗效不佳，应尽早施行心包切开引流术，防止发展为缩窄性心包炎。采用胸骨左旁弧形切口，切除第4、5肋软骨后向外侧推开胸膜，用十字形切口切开心包膜并切除一块心包活检，吸净脓液后再用手指分离间隔的脓腔，放橡皮条引流脓液;也可采用剑突下心包引流术。一般引流通畅可在4～6周愈合。

　　2.5.3.肿瘤性心包炎：原发性心包肿瘤少见，大多数为继发性，其中肺癌、乳腺癌、白血病、淋巴瘤占80%。心包积液呈浆液血性，发展迅速，可致急性或亚急性心脏压塞。治疗取决于患者的一般情况、肿瘤恶性程度、有无心脏压塞。原则上首先要积极治疗原发病。大量心包积液时予心包穿刺、引流或切开以解除心脏压塞;向心包腔内注入如四环素和其他化学制剂可使心包膜硬化和心包腔闭合。同时可向心包腔内注射抗肿瘤药物，但至今没有使人信服的证据证实此举能改善预后。

　　2.5.4.急性非特异性心包炎

　　非甾体类抗炎药(NSAD)：优选布洛芬，剂量根据症状的严重程度与患者的反应，剂量范围200～400mg，每6～8小时1次;吲哚美辛25～50mg。每6～8小时1次，一般疗程为2周。

　　糖皮质激素：非甾体类抗炎药效果不好者，短期使用糖皮质激素。泼尼松，开始用60mg/d，一周后逐渐减量，疗程1～3周。

　　秋水仙碱：反复发作者在非甾体类抗炎药或糖皮质激素治疗的基础上，可试用秋水仙碱0.5mg，2次/日。疗程1年。缓慢减量后停药。

　　2.5.5.心肌梗死后综合征：急性心肌梗死10%～15%早期可有急性心包炎，后期通常发生于梗死后10天～2个月，发生率为1%～3%，表现为发热、心包炎和胸膜炎，可能与自身免疫反应有关。此征有自限性，可复发。需休息及对症治疗。胸痛者给予非甾体抗炎药如阿司匹林、吲哚美辛等。如胸痛严重、上述治疗无效，或反复发作者可用糖皮质激素。

　　2.5.6.尿毒症性心包炎：是慢性肾衰竭晚期一种常见而严重的并发症。强化透析治疗常常有效。无效的患者，非甾体抗炎药和皮质类激素的疗效也有限。心脏压塞或大量心包积液时，须进行心包穿刺抽液，同时心包腔内滴注甲泼尼龙，每6小时50mg，共2～3天。由于死亡率高，剑突下心包切除术仅限于反复发作有严重症状的患者。

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