食管穿孔的病因

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　　食管穿孔的病因概要：

　　食管穿孔病因复杂，有的比较明确，如医源性(器械、手术)、外伤性、异物性、腐蚀性、放射性、自发性等，其中常见病因为器械与异物所致。但是自发性、食管神经性病变或应激性食管穿孔、破裂，其发生原因和机制至今仍不完全清楚。

　　食管穿孔的详细解释：

　　病因分类：

　　(一)医源性损伤

　　器械性穿孔多有明显原因，较易诊断，约占各病因所致食管穿孔的60%，其中主要为上消化道内镜检查和食管扩张术;安插鼻胃减压管，在食管癌合并严重梗阻的病例，引起梗阻近端食管穿孔并不少见;为食管静脉曲张合并大出血病人，安插三腔管止血的操作，也可引起食管穿孔;在急诊室，即使在手术室的条件下作气管插管并发食管穿孔并不罕见。另外，食管附近的手术操作，如气管手术、甲状腺手术、纵隔镜检查等，也可造成食管穿孔。迷走神经切断术和全肺切除术所致的食管穿孔，其发生率为0.5%。穿孔部位多见于食管的三个生理性狭窄部位，与器械和所进行的操作有关。食管有病变时穿孔发生率较高，如肿瘤、贲门失弛缓症、食管憩室、食管周围炎症、狭窄等。有报道认为，对贲门失弛缓症病人行气囊扩张中食管穿孔发生率可高达l%～10%，可能与病人营养状态不良有关。

　　(二)外伤性

　　包括钝击伤、贯穿伤、异物吞入和腐蚀性物质吞食等。穿透伤和钝性伤共占食管穿孔的8%～15.8%。因胸部外伤性食管穿孔多为严重复合伤，其周围脏器如气管、血管常同时受损。且常因症状复杂而误诊误治，临床上应引起重视。食管异物，如咽下的义齿，鱼刺等，均可刺破食管;也有报道用香木瓜蛋白酶溶解嵌塞在食管内的食物时，引起严重的穿孔;腐蚀剂，特别是误饮或自杀使用的碱性液，对食管的损伤尤为严重。爆震伤和冲击渡影响可以发生食管穿孔，由食管穿孔引起的气胸，呼吸道症状明显而易误诊为支气管、肺破裂。此类食管破裂常累及主动脉弓下食管段，临床应注意。

　　(三)自发性

　　自发性食管穿孔或破裂系指健康人突然发生食管破裂。自发性食管破裂的原因和机制尚未完全清楚。大多数病人先呕吐继发出现食管穿孔，所以呕吐仍为最重要的发病原因。与呕吐相联系的是饮酒，多数是过食、饮酒之后发生呕吐。其他自发性食管破裂的原因有分娩、车祸、颅脑手术后、癫痫、增加腹压动作等。自发性食管穿孔多在下段，裂口多呈纵形。

　　(四)异物性

　　异物性食管穿孔以老年人和婴幼儿多见。异物多为尖锐异物并与异物性状有关。南方多为鱼刺或家禽骨，北方多为枣核，西北地区多为肉块和羊骨。非食物性异物多为误吞或企图自杀或固精神失常。穿扎部位多在食管第一或第二生理性狭窄处。异物进入食管并停留在狭窄处后，可能强吞饭团或其他食物，企图将异物迫入胃内，其后果可能促使食道穿孔或其他并发症。异物可存留在食管腔内或已进入胃内，亦可挤出食管腔外。异物性食管穿孔异物本身尖锐或在食管内嵌顿、压迫，未及时取出或取出时均可损伤邻近气管或主动脉。主动脉穿孔可引起致死性大出血，是食管穿孔最严重的并好症。

　　病理生理：

　　肠道结构中的浆膜和黏膜下层含有抗张力的胶原和弹力纤维，由于食管没有浆膜层而不同于消化道的其他部位，使之更易于损伤。食管的颈段后壁黏膜被覆一层很薄的纤维膜，中段仅被右侧胸膜覆盖，下段被左侧胸膜覆盖，周围没有软组织支持，加上正常胸腔内压力低于大气压，这些是食管易于损伤的解剖因素。食管穿孔的部位多是环咽肌和咽括约肌连接处的颈部食管，约50%的食管穿孔发生在环咽部Lannier三角，这个三角由咽括约肌和在颈椎5、6水平的环咽肌构成。当有颈骨刺和颈部过伸时。极易被损伤发生穿孔。另外，用器械易引起食管损伤的部位为上胸段食管，这个部位相对狭窄，部分同肺门、主动脉弓及左主支气管固定。其他易于损伤的部位是食管的远端与胃连接处，还有梗阻病变的近段、食管癌延伸的部位，以及进行检查或扩张的部位。

　　食管穿孔后口腔含有的大量细菌随唾液咽下，酸度很强的胃液、胃内容物在胸腔负压的作用下，较易经过穿孔的部位流入纵隔，导致纵隔的感染和消化液的腐蚀，严重的炎症可引起胸腔积液及少见的心包积液。因此，纵隔的感染程度及临床表现取决于穿孔的部位、大小、深度，以及周围组织污染的程度。颈部穿孔多引起食管周围炎或局限性食管周围脓肿，晚期可引流到后纵隔。胸段食管穿孔可较早引起纵隔炎，当穿孔波及胸腔时，胸腔内负压可使胃内容物进入胸腔进一步造成胸腔感染。继之可出现体液丢失、低血容量及败血症。纵隔感染还可累及邻近的气管或主动脉发生穿孔，亦可由异物直接压迫使动脉壁肌层和弹力层破坏变薄，形成假性动脉瘤，逐渐扩大，向食管穿破形成主动脉食管瘘而发生大出血死亡。腹部食管穿孔多不能局限，可造成腹腔污染及腹膜炎，并且很快发展成败血症及休克。

　　食管穿孔可以根据病因与部位分类，似往往以病因分类为主。过去常将食管破裂与穿孔分为4类即①自发性;②器械性(包括食管镜检查、扩张及气管插管所致);③损伤性(包括穿透伤、异物、_钝性胸腹部伤，手术解剖、吞入腐蚀剂等5种原因);④食管疾病性(也包括癌肿、溃疡及其他原因)。也有人将其分为①医源性;②自发性;③异物性;④外伤性四类。随着食管外科的不断发展，以及对食管疾病研究的不断深入，以上的分类方法因其有局限性和重复性.而不能完全概括所有的病因及病变部位。因此，严嘉顺在以上分类的基础上，根据病因、部位及处理方法的不同，将食管破裂与穿孔分为七类即①自发性;②继发于应激反应;③器微损伤;④异物性;⑤外伤性;⑥食管本身或其邻近器官疾病所致性;⑦食管壁内穿孔和贲门部粘膜撕裂性。此种分类方法较全面地慨括了引起食管破裂与穿孔的病因及解剖部位，也对其治疗方法的选择起到了一定的概括意义。杨志山、李厚义等为了便于诊断和治疗，义将自发性食管破裂分为纵隔型、液气胸型和瘘管型3型.使该病的病变范围和治疗方法的选择更具体化。

　　以上的分类方法基本反映了引起食管破裂与穿孔的原因，但每类病人的发病机制却小尽相同。

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