胰腺损伤的治疗

　　1.胰腺损伤的治疗概要：

　　胰腺损伤应积极抗休克处理，包括快速输入晶体液、胶体液及全血。胰腺外伤的手术探查。胰腺损伤的严重度分级，特别是有无大胰管的损伤，直接影响手术治疗的结局和预后。根据胰腺损伤严重度的不同采取的手术治疗。

　　2.胰腺损伤的详细治疗：

　　治疗：

　　若有创伤失血性休克，应积极抗休克处理，包括快速输入晶体液、胶体液及全血。经处理，休克有所好转后手术，以增加手术的安全性。若休克无好转或反而加重亦应紧急手术，以处理可能合并的大血管损伤。术前放置胃管行胃肠减压、放置尿管记录尿量。危重病人需保持呼吸道通畅、持续吸氧。胰腺损伤需手术治疗者，采用全身麻醉和硬膜外麻醉均可，但必须保证腹肌充分松弛，以进行广泛的腹腔内探查。术前可使用广谱抗生素，以预防术后腹腔内感染及败血症。

　　2.1.胰腺损伤的基本原则是：

　　2.1.1.胰腺挫伤而被膜完整者，局部放置引流即可;

　　2.1.2.细小破损可缝合止血，并放置引流;

　　2.1.3.体尾部横断伤，需将胰腺远侧断端切除，有时需连同脾脏一并切除，近端断面的胰管需结扎，然后做褥式缝合，使创面包埋，若不切除远端，可将近侧断端缝闭，远侧断端与空肠吻合;

　　2.1.4.胰腺组织未完全横断，可在胰管裂口中放置一根小的T管作支架，用细线吻合，再修复断裂的胰腺组织，局部放置引流管，外加负压吸引;

　　2.1.5.若已形成胰瘘，一般需6周左右才能闭合，必须保持引流通畅才不致形成脓肿或假性囊肿。

　　2.2.胰腺外伤的手术探查 手术探查的切口多选择右上腹旁正中切口或经腹直肌切口，也可选择上腹正中切口或横弧形切口。若为高速发射物穿过胸部、腹部及盆腔，造成多发穿透伤，则可能需要胸腹联合切口或多个切口。胰腺外伤的手术探查应包括3个方面的内容，即一般性探查、胰腺的直接探查和胰腺损伤的严重度的判断，手术方式应根据病人的全身情况及探查发现决定。

　　2.2.1.一般性探查：一般性探查时，如发现病人存在上中腹壁的挫伤和擦伤或下胸椎的破裂，结合病人损伤机制应高度怀疑可能存在胰腺损伤。进入腹腔后，应遵循一般腹部外伤的探查原则和程序。探查过程中，发现肝、脾或空腔脏器损伤后，不应忽略下一步对胰腺的探查。而当首先发现胰腺损伤时，也不可忘记对全腹腔的一般性探查。所有的开放性损伤应从伤道的进入点追踪其行迹，靠近胰腺的开放性损伤应探查胰腺。

　　2.2.2.胰腺的直接探查：在一般性探查过程中发现以下征象，必须探查胰腺。

　　2.2.2.1.腹腔内血性液体而未发现出血来源者。

　　2.2.2.2.腹膜后十二指肠旁血肿、水肿或见局部胆汁黄染及积气。

　　2.2.2.3.横结肠损伤、横结肠系膜根部或小肠系膜根部血肿。

　　2.2.2.4.网膜或肠系膜有脂肪坏死皂化斑。对胰腺损伤的剖腹探查术要求对胰腺进行全面的检查，确定胰腺损伤的部位及程度，至关重要的是，应首先处理大血管出血和缝合破裂的空腔脏器以避免腹腔污染。切开胃结肠韧带，打开小网膜囊可以显露胰腺的前面;延长Kocker切口可以暴露胰头的后部，而切开脾肾韧带可以显露胰尾的后面;沿胰腺下缘剪开胰腺被膜，可将胰腺向上游离以便显露胰腺的后面。

　　显露胰腺的途径有以下几种：

　　经胃结肠韧带，为最常用的探查途径，切开胃结肠韧带，将胃向上、横结肠向下牵引即可显露整个胰腺的前面及上、下缘;

　　经肝胃韧带，对胃下垂的病人，这一途径最为方便，肝胃韧带的中部无重要的血管，可广泛切开，然后将胃向下牵开，可暴露胰腺;

　　Kocher切口，此切口用于暴露胰头后部，方法为切开十二指肠外侧腹膜，用手钝性分离十二指肠第1、2部及胰头后面，直至腹主动脉前方，使十二指肠及胰头翻向中线，用双合诊法检查胰头背面及胆总管下端;

　　经结肠系膜，此途径常用于肥胖病人，在结肠中动脉的左侧无血管区剪开横结肠系膜，可显露胰体尾部;

　　经十二指肠降部前壁切口，主要用于了解胰管、胆管损伤的部位及程度。以上探查途径可根据情况选择1种或2种以上途径，以求彻底显露和探查胰腺。

　　2.2.3.确定胰腺损伤的临床严重度分级：胰腺损伤的严重度分级，特别是有无大胰管的损伤，直接影响手术治疗的结局和预后。大胰管损伤的征象包括：

　　2.2.3.1.胰腺完全横断;

　　2.2.3.2.胰腺断面可清楚地看见大胰管裂伤或断裂者;

　　2.2.3.3.胰腺中心较大的穿通伤;

　　2.2.3.4.胰腺组织严重挫伤已接近碎裂;

　　2.2.3.5.胰腺断裂、撕裂伤直径大于1/2.特别是胰腺中上部断裂伤。肉眼探查判定是否伴有大胰管损伤有时很困难，如胰腺挫伤后肿胀明显，胰腺被膜下血肿，很难确定有无大胰管损伤;肉眼仅见胰腺被膜下血肿，注意有时可能伴有大胰管的损伤。进一步确定有无大胰管损伤的措施包括：

　　2.2.3.5.1.在损伤远端的正常胰腺组织中注入稀释的亚甲蓝液(1ml加入4ml生理盐水中)，有时可见亚甲蓝从损伤的胰管流出。

　　2.2.3.5.2.行胰层切除后通过胰管断端注入稀释的亚甲蓝液或造影剂造影。

　　2.2.3.5.3.切开十二指肠降部前壁，经十二指肠乳头壶腹部插入一细小的塑料管或硅胶管，注入稀释的亚甲蓝液或造影剂。由于需切开十二指肠可能造成不良后果，尽量不宜应用这种方法。

　　2.2.3.5.4.经胆囊或胆管注入造影剂或亚甲蓝液有时可显示壶腹部、胆管的损伤。

　　2.2.3.5.5.术前术中ERCP对胰管损伤的判定也有帮助。应注意，用上述方法时，胰管内注入亚甲蓝液或造影剂压力不可太大，谨防术后发生胰腺炎。

　　2.3.根据胰腺损伤严重度的不同采取的手术治疗

　　2.3.1.Ⅰ、Ⅱ级损伤的手术治疗：为最常见的胰腺损伤，处理方法为彻底止血和充分的负压吸引外引流。Ⅰ、Ⅱ级胰腺损伤可在清创止血后，须放置足够的通畅的引流。对包膜完整的轻度损伤，也应在损伤处、胰周或小网膜腔放置引流。包膜下有小血肿，应切开包膜，清除血肿，缝扎止血，而后放置充分的引流。包膜破裂的钝挫伤，清创止血后应将包膜缝合。对Ⅰ、Ⅱ级损伤，单纯的引流处理后，虽然部分病例可发生胰瘘，但因无大胰管损伤，胰瘘量小，只要引流充分，一段时间后胰瘘可自愈。极少数病人胰瘘经久不愈者可再手术治疗。

　　2.3.2.Ⅲ级损伤的手术治疗：Ⅲ级损伤即远侧胰腺损伤伴大胰管损伤，较佳的处理方法是行远端胰腺切除术，胰头侧断端缝合修补术，脾脏通常被一并切除。对局限性胰腺损伤或合并较轻的其他脏器损伤的病人病情稳定的情况下，可考虑进行保留脾脏的远端胰腺切除术，而对病情不稳定或合并多发性其他脏器损伤的病例，应尽量避免行胰腺切除术。由于肠系膜血管左侧胰腺约占全胰的60%~80%，即使全部切除亦不致引起术后胰腺内外分泌不全，因此，胰体尾部严重损伤，难以判定有无大胰管损伤时，也可照此处理。行损伤远侧胰腺切除后，近侧断端应仔细清创止血，然后再间断缝合断端上、下缘，近侧断端的缝合以间断重叠的“U"形缝合较佳。如能在近侧断端找到主胰管，应用细线缝闭主胰管断端后再缝合胰腺断端。近年的研究表明，脾脏具有一定的免疫功能，在行损伤远侧胰腺的切除术时，若无脾脏损伤，且病人的全身情况较稳定时，应尽量保留脾脏。对脾脏损伤较轻者，也可试行缝合修补后保留脾脏，对不能保留脾脏者，可根据具体情况行自体脾种植。

　　2.3.3.Ⅳ级损伤的手术治疗：胰腺Ⅳ级损伤累及胰头部主胰管。比较合理的处理方法是，缝合近端胰腺裂口，远端胰腺与空肠Roux-en-Y吻合。有学者提出，行ERCP检查以了解主胰管是否受到损伤，但须在病情稳定时，才应该考虑进行ERCP检查。由于Ⅳ级损伤时近侧胰腺(肠系膜上血管右侧胰腺)损伤伴大胰管的损伤，因此，处理远较Ⅲ级损伤困难而复杂，手术方式也有争论，有以下几种手术治疗方式：Ⅳ级胰腺损伤，如损伤靠近胰颈，估计切除损伤远侧的胰腺不致引起术后胰腺内外分泌不全者，可同Ⅲ级损伤的处理一样，切除损伤远侧的胰腺、缝合近侧断端。此种方式在靠近胰颈的胰头断裂伤较为适用，因损伤本身已执行了胰腺切除。通常切除90%以上的胰腺才会引起永久的胰腺内外分泌功能不全，因此，此种手术方式应作为优选术式。如果剩下的胰腺太少，可能会致术后永久的胰腺内外分泌功能不全时，应保留胰体尾，胰体尾断端与空肠行Roux-en-Y吻合术。胰头部损伤伴有大胰管损伤者，如有可能，可在局部清创止血后行胰管吻合修补及胰腺组织修补术。为防止胰管狭窄或胰瘘等，可将一细塑料管或硅胶管置入胰管中，经十二指肠腔引向体外。但此种术式手术技术相当困难，不易成功，且术后仍易发生胰管狭窄或胰瘘，较少应用。若胰头严重碎裂伤，且胰管损伤严重而不伴有十二指肠及壶腹部损伤时，可考虑行胰头大部切除，胰体尾侧与空肠行胰肠吻合术。但应注意保留贴近十二指肠的1~2cm厚的胰腺组织，以保证十二指肠的血供。对伴有大胰管损伤的胰腺部分断裂伤，断裂损伤位于胰腺前面，而背侧胰腺完整者，可将损伤处与空肠行胰侧空肠端的Roux-en-Y吻合术。Ⅳ级损伤伴有其他器官损伤或大血管损伤，病人病情危重、不能耐受复杂的手术者，可于清创止血后，仅放置广泛的外引流。术后虽易发生胰瘘，但仍有部分病例可自愈，不能自愈者，可行第二次手术处理。对这类病人若采取激进的手术方式，反而会增加死亡率及术后并发症率。

　　2.3.4.Ⅴ级损伤的手术治疗：Ⅴ级损伤即胰十二指肠合并伤。此型损伤的手术难度大，手术死亡率及术后并发症率也大大增加。对较轻的胰十二指肠合并损伤伴主胰管损伤，修补十二指肠的破损，严密缝合近端胰腺裂口和行远端胰腺、空肠Roux-en-Y吻合。但对重度的Ⅴ级损伤，外溢胰液中的胰酶被胆液或十二指肠液激活，发生自身消化，易导致危及生命的肠瘘、大出血及腹腔内感染，单纯的缝合修补加外引流显然不够。对壶腹部及胆总管未受损伤的病人(占大多数)，可行损伤的十二指肠缝合修补。如十二指肠损伤较重，可加行三造瘘术(胃造瘘引流胃内容、经空肠逆行置管至十二指肠损伤处远侧引流十二指肠内容物、经空肠顺行置管给肠道内营养)。这种手术简单、易行，手术时间短，对病情不稳者尤为适用。三造瘘对胃肠内容物转流不完全。因此，对更重的Ⅴ级损伤，需行十二指肠憩室化手术转流。此手术由Summers等1904年首创，包括胃窦部切除、迷走神经切断、胃空肠端侧吻合、十二指肠断端缝合闭锁加置管造瘘、十二指肠破裂修补缝合、胰头损伤局部清创及修补、胆总管T管引流等，可加高位空肠造瘘给肠内营养。此手术设计的原理为：

　　胃窦切除、胃空肠吻合使胃内容物不再经过十二指肠，有利于十二指肠损伤的愈合;

　　胃窦切除、迷走神经切断使胃酸分泌减少，减少十二指肠液和胰液的分泌，也可防止应激性溃疡;

　　十二指肠断端造瘘，可使十二指肠损伤修补处张力减低，从而使损伤的十二指肠侧瘘成一个较易自愈的端瘘;

　　胆总管T管引流可减少低胆总管压力，有利于胰液引流，减少胰液的分泌及组织自身消化。传统的十二指肠憩室化手术过于复杂、损伤较大，近年来，Graham主张行幽门暂时缝合阻断术，经胃窦切口缝合幽门，暂时关闭胃幽门，胃空肠吻合以及修补十二指肠破损行改良的十二指肠憩室化手术(亦称幽门分离术)。改良的十二指肠憩室化手术转流胃内容物，有利于十二指肠和胰腺损伤的修复。如用可吸收缝线闭锁幽门，日后闭锁的幽门会再通，从而恢复胃肠道的正常通道。极少部分患者遗留的胃空肠吻合口可能会发生胃和输入空肠襻间的恶性循环，但可再次手术纠正之。严重Ⅴ级损伤的最后一个选择为胰十二指肠切除术。但严重Ⅴ级的损伤患者常有创伤失血性休克，处于严重的应激状态，急诊行胰十二指肠切除术，手术风险大，手术死亡率及术后并发症率高，手术死亡率可高达60%，其与伤者的体质、胰腺损伤的伤情及合并伤、手术者的技术等有关。此外，患者多无胰管、胆管扩张，胰肠吻合和胆肠吻合较困难，术后较易发生胰瘘及胆瘘。因此，胰十二指肠切除术应为不得已的选择。一般认为，胰十二指肠切除术的适应证有：

　　十二指肠和(或)胰头遭到广泛性破坏出现血供障碍或坏死，已失去生机;

　　十二指肠和胰头复杂性损伤;

　　合并Vater壶腹损伤;

　　无法控制的胰头出血。

　　2.4.术中的注意事项

　　2.4.1.严密止血：胰腺的血供丰富，手术时对每个出血点必须严密止血，以防术后继发出血。手术时需清除丧失生机的组织，以暴露出血的血管。胰腺的巨大血肿多有实质内血管出血，必须清除血肿，查明出血点，及时止血。胰腺组织较脆，血管壁薄，故出血不能钳夹止血，需用不吸收细线做间断褥式浅缝合止血，细线打结也不可过紧，过紧则易割裂胰腺组织。应避免深缝扎预防伤及大胰管。小出血点可用电凝止血，对渗血有时可用纱布压迫止血。如胰腺碎成数块，只有切除碎块方能止血。

　　2.4.2.切除已失去生机的胰腺组织并尽可能保存有功能的胰腺组织：术中必须彻底清创，若清创不彻底，遗留已失去生机的胰腺组织术后会发生胰瘘、胰周脓肿等并发症。当胰腺损伤严重时，需切除部分胰腺组织，但应注意切除胰腺组织的量，通常认为，只要保留20%~40%的胰腺组织不致引起胰腺的内外分泌功能不全。肠系膜上血管左侧部位胰腺，约占全胰腺的60%~80%，切除后不致引起术后胰腺功能不全。但如做更多的胰腺切除，可继发永久性的胰腺内分泌功能不全。

　　2.4.3.充分引流：充分、有效的腹腔引流是保证胰腺损伤的治疗效果、减少并发症的最关键性措施。胰腺损伤后必然有某些胰管破裂，即使术中探查再细致，小的裂伤也可能被忽略而致术后形成胰瘘。外溢的胰液如不充分引流，可消化腐蚀周围器官组织、继发感染等。因此，胰腺损伤无论严重程度如何，无论采用何种手术方式，都必须保证充分有效通畅的引流。引流的种类和方法很多，通常使用的有烟卷引流、硅胶管、橡皮管或双套管引流等。引流物可置于胰腺断面、创面或胰腺周围及膈下、肝下、盆腔等。引流管可用闭式负压吸引以促进液体排出，但负压不可过大，应小于6.67kPa(50mmHg)，过大使引流管各孔与引流处的组织紧贴而闭塞。可在引流管旁置F8号导尿管或细塑料管，用以术后滴用有效抗生素溶液冲洗脓腔。术后必须保持引流管通畅，必要时用生理盐水反复冲洗。术后应防止引流管扭曲受压及早期脱管。每日记录引流量，观察引流物的性状及测定引流液中淀粉酶的含量。引流管通常至少保留10~14天。如发现胰瘘、十二指肠瘘或胆瘘，则引流管需长期保留至瘘闭合，有时可维持数月之久。多根引流管应分次逐个拔除。

　　2.4.4.及时和恰当地处理合并伤：胰腺损伤常合并多发性脏器或大血管损伤。此时，应首先处理危及生命的损伤，加大出血性损伤，包括血管损伤的结扎或修补，肝、脾破裂的修补或切除术。然后处理对腹腔内污染较重的空腔脏器的破裂，最后处理胰腺损伤。

　　2.4.5.手术方式应根据胰腺损伤的严重程度、全身情况及损伤时间决定：临床不同严重程度的胰腺损伤，手术处理方式各异。对病情不稳、全身情况较差的病人，胰腺损伤的手术处理宁简勿繁，可于清创止血后仅采取单纯的外引流，采取复杂的手术反而会增加严重的术后并发症率及手术死亡率。采取单纯的外引流术后即便发生并发症还可处理。对因伤情危重或延误诊断等原因在伤后数天才得以开腹手术的胰腺损伤，由于此时胰腺组织呈炎性充血、水肿，质地脆弱并与周围组织广泛粘连，游离胰腺困难，更无法施行复杂的手术，可将损伤的胰腺坏死组织清创止血、用细线将胰腺断端褥式缝合，局部充分引流即可。

　　2.5.胰腺损伤的手术后处理 胰腺损伤的术后处理十分重要，若术后处理不当，虽然手术处理及时、合理，但仍可发生并发症甚至死亡。除了创伤后常规处理如维持呼吸、循环、防止感染、镇痛等处理外，还应特别注意以下几个问题：

　　2.5.1.禁食及胃肠减压：术后应保证通畅有效的胃肠减压。术后进食不可过早，即使肠蠕动已恢复，也应将进食时间延至术后7~10天。术后较长期的胃肠减压及禁食可减少胰液分泌，有利于胰腺损伤的修复及减少胰瘘的发生。

　　2.5.2.血糖的监测及胰岛素的应用：广泛的胰腺损伤及胰腺切除可致暂时的或永久性的胰腺内分泌不足。此外，由于严重创伤和手术后的应激，也易发生相对的内源性胰岛素分泌不足。因此，术后应常规、定期监测血糖及尿糖，根据监测结果，考虑是否给予外源性胰岛素并调整胰岛素的用量。

　　2.5.3.抑制胰腺分泌的药物应用：可应用抑制胰腺分泌的药物如生长抑素八肽的奥曲肽(善宁)或十四肽的生长抑素(施他宁)等，这些药物的应用可预防胰瘘的发生或减少胰液外溢的量;也可应用抑制胰酶活性的药物抑肽酶等。

　　2.5.4.加强营养支持：严重的胰腺外伤病人，常有腹内脏器伤及全身多处伤，又遭受复杂的手术，患者多处于严重的应激和高分解状态，腹腔内广泛炎性渗出，长期的禁食、胃肠减压及术后胰瘘、肠瘘、腹腔内感染等多种并发症加重了能量消耗及负氮平衡。因此，术后的营养支持是治疗胰腺损伤的又一重要措施。手术后即可做中央静脉插管或经外周静脉进行静脉内营养支持，待病人胃肠功能恢复后，如腹腔内无严重感染，可通过空肠造瘘管或鼻肠管(经鼻胃插入硅胶管至空肠)给管饲的要素饮食。全静脉内营养及要素饮食除提供足够的营养外，还可抑制胰腺分泌，有利胰腺损伤的修复，对防治胰瘘、肠瘘等并发症亦有重要作用。对严重胰腺损伤病人，应提倡常规术中空肠造瘘以便术后给管饲要素饮食。空肠造瘘，手术简单，术后给管饲饮食具有比全静脉内营养便宜、并发症少等优点。

　　2.5.5.保证各引流管通畅及保护引流管周围皮肤：引流期间应注意保护引流管周围皮肤，可用氧化锌油膏、鞣酸软膏、紫草油等涂于引流管周围皮肤，并予局部皮肤红外线照射，保持皮肤干燥，防止皮肤被胰酶腐蚀消化及糜烂。

　　2.6.胰腺损伤的并发症及处理

　　胰腺损伤术后的并发症率较高，文献报道为30%~50%。可能发生的并发症较多，其中肺不张、肺部感染、尿潴留、尿路感染等见于所有的外伤手术后，主要并发症可有：

　　2.6.1.胰瘘：是急、慢性胰腺炎，腹部外科手术后特别是胰腺手术和外伤后严重的并发症之一。

　　2.6.2.细菌感染：胰腺损伤后感染发生率约为20%~35%，包括切口感染、腹腔内脓肿及败血症等。发生感染与伴发腹腔空腔脏器损伤、胰瘘，局部引流不畅有关。感染细菌多来源于肠道，常见的有肠道球菌、大肠杆菌、变形杆菌、产气杆菌、白色葡萄球菌等。围手术期应用有效抗生素以预防和控制感染是必要的。较小的脓肿可行B超或CT引导下穿刺抽脓，但对较大的腹腔内脓肿经皮穿刺抽脓通常效果不佳，应予以及时的手术引流。

　　2.6.3.出血：胰腺损伤术后出血约占并发症的3%~8%，其原因有：

　　手术中胰腺创面止血不仔细;或当时由于休克，术中血压低，出血暂时停止，当术后给予补足血容量时，血压回升，重新出血。

　　胰液对血管腐蚀导致破裂出血。

　　应激性溃疡出血。

　　胃肠吻合口和胰肠吻合口出血，少量出血可用止血药物及输血等治疗，大量出血经积极处理无效者，应再次手术止血。

　　2.6.4.胰腺假性囊肿：发生率约为5%。它与继发于慢性胰腺炎的假性囊肿不同，大多数胰腺损伤后继发性假性囊肿病人的主胰管正常，囊肿不与主胰管相通，经皮穿刺常可治愈。少部分病人囊肿与主胰管相通，穿刺引流将变假性囊肿成为一个慢性胰瘘。如经皮穿刺后2周瘘口仍不封闭，则需行ERCP等检查，如证实有大胰管破裂，则需再手术处理。

　　2.6.5.损伤性胰腺炎：发生率约为5%。如果胰腺损伤术后病人出现上腹痛伴有肠麻痹表现，血、尿淀粉酶升高，应考虑为损伤性胰腺炎。大多数损伤性胰腺炎较轻，可自愈，极少部分病人可演变成出血坏死型胰腺炎，死亡率较高。

　　2.6.6.胰腺功能不全：胰腺功能不全包括内分泌功能不全及外分泌功能不全，常为内分泌功能不全，且多为暂时性。胰腺功能不全与广泛的胰腺组织损伤、手术胰腺切除过多、手术后应激致胰岛素相对分泌不足有关。内分泌功能不全可酌情使用胰岛素。外分泌不全表现为腹胀、脂肪泻等，可服用多酶片等进行替代治疗。