非毒性甲状腺肿的治疗

　　1.治疗概要：非毒性甲状腺肿通常是直接消除甲状腺增生的刺激因素。大部分胸骨后甲状腺肿能用经颈部的方法切除。大多数甲状腺切除手术无需放引流。甲状腺切除的病人应给予甲状腺激素口服。

　　2.治疗：

　　2.1.治疗原则

　　对于大多数的病人来说，外观的变化较之甲状腺肿所产生的问题影响更大。大部分病人是甲状腺功能正常和无症状的妇女。女性与男性的发病率之比是8:1。甲状腺肿大的时间越长，越倾向于变成多结节。这些结节可能会不继续增大、消退和退化，形成囊肿、纤维化或充满胶体。长期的甲状腺结节较近期出现的结节更具功能自主性，这种自主性可通过促甲状腺激素(TSH)对促甲状腺素释放激素的反应进行测量，表现为下降或缺失。这些病例中的一部分可能出现碘性甲状腺功能亢进(Jod-Basedow现象)或由自主功能性甲状腺结节变为症状明显的毒性甲状腺肿。估计存在了60～70年的甲状腺结节中，有25%至30%是功能自主的结节。在体检发现颈部增粗或不对称前，患者注意到体征的变化并不常见。当甲状腺结节增大时，可能会伴有吞咽困难、气促、声嘶或触痛。但绝大部分甲状腺结节生长缓慢，并且开始时症状隐匿，常未被注意。一些占据颈部有效空间的大甲状腺肿可能向胸骨下生长，这类甲状腺肿可能侵犯胸腔入口和引起Pember-ton’s征(即由于继发性胸腔入口阻塞所致的颈部及面部静脉充血，当臂部提高时明显)气管受压、食道受压致吞咽困难、甚至出现上腔静脉综合征。

　　非毒性甲状腺肿的治疗通常是直接消除甲状腺增生的刺激因素。办法之一是通过提供外源性甲状腺激素压抑TSH的过度分泌。当有碘缺乏表现时，治疗仍然应该抑制TSH的分泌，给予适量的外源性甲状腺激素。对于这些病例，由于给碘时有可能引起甲状腺功能亢进，所以不能给碘。就算给碘不会引起甲亢，亦无助于缩小甲状腺结节。用100～200μg左旋甲状腺素对于多数近期的甲状腺结节是合适的，可通过测量甲状腺的放射性碘摄取能力了解甲状腺抑制是否完全。甲状腺摄碘试验结果少于5%，提示抑制是适当的。在给与适量的左旋甲状腺素而未获得抑制效果时，服药期间同时进行甲状腺扫描可能会显示出一个未被触及的自主高功能区域。左旋甲状腺素对治疗长期持续的甲状腺结节无效，这些病例通常有混合功能的区域(一些结节是功能低下，而另一些结节是自主高功能的)。对于大的甲状腺结节、长期的甲状腺结节或疑有自主高功能结节引起的心血管疾病的患者，进行TRH刺激试验了解该结节是否自主功能占优势或受正常调节所控制。对TRH反应缺失的患者，用左旋甲状腺素抑制治疗是禁忌的。对于这些患者，手术治疗是一个有效的办法。

　　增大的甲状腺肿可压迫邻近脏器。食道受压可能伴有吞咽困难，有时表现为上消化道症状。气管受压可产生呼吸困难、咳嗽、喘鸣、或由于睡眠时体位改变而发生的“夜间阻塞性发作”，病人因气道阻塞和阵发性呼吸困难而惊醒，胸骨后或胸腔内甲状腺肿常伸展至上纵隔。肿大的甲状腺常产生压迫症状，甚至阻塞胸腔入口，引起上腔静脉综合征。逆行性食道静脉曲张常见于十分巨大的甲状腺肿。由于肿大的甲状腺的血液供应仍在正常的位置，所以大部分胸骨后甲状腺肿能用经颈部的方法切除。只有<1%的纵隔后甲状腺肿除外。

　　可疑恶性变是甲状腺切除的一个指征。通常在多个结节的甲状腺肿内有一个占主导地位的结节，该结节可能被误认为是不活动的。扫描可能表现为数个冷结节，在多结节的甲状腺肿的冷结节中可能有5%～10%是恶性变。所以，结节切除并不能预防甲状腺肿以后发展成恶性肿瘤。

　　在一夜之间增大表现的甲状腺结节并不常见。在大多数此类病例中，意味着退行性的胶质结节或囊肿内出血。应用针穿细胞学检查可明确诊断。有自主功能的长期的局限的甲状腺结节中，极少数病例会发展成毒性甲状腺肿。放射性碘治疗常用于这种病变。但是，某些对放射碘治疗有禁忌症或不愿意进行这种方法治疗的患者，可考虑手术治疗。

　　最后，外观不雅亦是手术的指征。对于大的甲状腺结节，经6个月至一年抑制治疗仍无明显好转者，应行手术切除。

　　2.2.外科手术操作

　　对于大的甲状腺结节通常的手术方式是甲状腺次全切除。手术目的是消除压迫症状，使气管重回正中位置，以及修复由于甲状腺结节所致的外观变化。使病人置于颈部过伸的半福勒氏位(Semi-FOWler's)，颈前衣领状kocher's切口，切开皮肤组织及颈阔肌、游离上下皮瓣以甲状软骨及胸骨上凹为上、下极的标记。分束结扎肌肉，然后牵开，但此步骤并非必需。肌肉分束结扎后向其附着点游离，小心和安全地从甲状腺包膜上游离胸骨甲状肌十分重要。明确重要的结构，包括甲状腺中静脉、甲状腺上动脉、甲状腺下动脉、甲状旁腺、喉返神经及喉上神经的外分支。首先，结扎甲状腺中静脉，使甲状腺能翻向前正中。对于大的甲状腺结节、特别是向胸骨后伸展的结节，要先游离甲状腺上极，才能有足够的空间使甲状腺下极从胸骨后游离出来。当暴露甲状腺上极时，应先切断位于上极中部与环甲肌间甲状舌骨韧带，钝性剥离上级侧面及后面的组织，在甲状腺上动脉的三条分支及其伴随静脉进入甲状腺的部位分别钳夹切断，其断端应小心结扎，因这些血管剪断后会向头侧回缩，再把它找出来是十分困难的。由甲状腺包膜平面的侧面向中间进行解剖可避免喉上神经的损伤，通常该神经位于甲状腺上动脉的内侧，在上极血管进入甲状腺包膜的上方进入环甲肌壁。结扎下极血管最安全的方法是在甲状腺包膜上进行，逐条钳夹、切断及结扎这些血管，不要连带任何甲状腺包膜。喉返神经通常是在甲状腺下极无血管区内，然而，在大的甲状腺结节的病例偶有该神经沿着甲状腺结节的后内侧边缘分布。在甲状腺包膜外处理甲状腺下极血管，对喉返神经损伤的可能性是最少的。在气管食管沟内结扎下极血管可导致出血和损伤喉返神经。向后伸展或使气管移位的结节可以使喉返神经向前或侧方移位，甚至高出甲状腺后包膜。在甲状腺下极解剖迷走神经并向上追踪是无必要及危险的，了解甲状腺结节可使喉返神经向前内侧移位的可能性以免损伤该神经。

　　在手术时，大约有80%的下部甲状旁腺可以找到。甲状旁腺位于以喉返神经跨越甲状腺下动脉处为中点的1cm范围内。要求明确甲状旁腺的位置，避免损伤该腺体及其从甲状腺下动脉所发出的血管供应。

　　2.3.术后处理

　　大多数甲状腺切除手术无需放引流，这是一个基本的准则。但是，对于胸骨后甲状腺肿或巨大颈前甲状腺肿术后的残腔内可放置一密闭的负压引流系统。强调的是放置引流不能成为不彻底止血的理由。

　　甲状腺切除术后用一小块敷料覆盖伤口，无需加压包扎。床头抬高20°～30°，以减轻颈静脉压并便于呼吸。若行超过一侧甲状腺切除者，应每天测血清钙水平，如果钙水平下降，应测定磷的水平，这是因为低钙高磷提示明显的甲状旁腺损伤。

　　(四)术中及术后开发症的处理

　　良性甲状腺结节行甲状腺切除术的并发症是：术后出血、喉返神经麻痹、甲状旁腺功能低下及偶尔发生的喉头水肿所致的声嘶或喘鸣。除了巨大的，向侧面扩展的甲状腺结节，手术一般不会损伤颈部交感神经、膈神经及胸导管。对于甲状腺结节大部分位于胸骨后的病例，手术后应照胸片以排除纵隔血肿及气胸，术后最初几小时应小心观察，以肯定无术后血肿发生。

　　与术后出血相关的主要问题不是实际的血液流失量，而是相当量的出血进入一个密闭的腔所引起的气管压迫。术后出现呼吸窘迫的病人，特别手术完成时无声嘶、喘呜、咳嗽或缺氧症状的病人，应检查切口内有否活动性出血，立即开放颈部切口并清除血肿。出现声嘶时应行喉镜检查，了解有无喉返神经麻痹发生。大部分单侧喉返神经损伤的病例，健侧声带代偿性地向内侧移位或患侧声带恢复而使发音恢复正常。双侧喉返神经损伤，喉头水肿在术后亦会出现喘呜、甚至气管阻塞，应即行气管切开放置气管套管。由于较大的甲状腺结节长期压迫气管，引起气管延长及扭曲、软化、移位。在术中可把气管缝于中位的肌束使气管复位及悬吊。当气管软化明显时应在手术时行气管切开放气管套管。术后出现气管萎陷时亦应即时切开气管，以挽救患者生命。

　　如果出现血清低钙高磷现象，应考虑为甲状旁腺功能低下。在24小时内血清钙水平低于8mg/dL时，应再次测定血清钙，再次测定的结果低于7.5mg/d/L，患者出现Trousseau征阳性，应开始口服钙剂。静注钙剂只在极少数情况下(如出现手足抽搐)时需要。极少部分病人由于严重的低血钙而需要用1. 25-二氢速甾醇(1.25-di-hydro,tachysteral)。

　　行超过一叶甲状腺切除的病人应给予甲状腺激素口服(左旋甲状腺素0.15～0.20mg)。足量的甲状腺素在良性病变时使血清TSH维持在低或正常水平，对于恶性病变应使之达到抑制水平。良性滤泡性甲状腺瘤患者术后无需给予甲状腺素，这是因为其复发率极低。