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口腔癌手术
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怀疑得了舌癌要做什么检查？

　　口腔癌是头颈部较常见的恶性肿瘤之一。手术切除和放射治疗(放疗)仍是治疗口腔癌的两种最有效方法。对早期病变采用外照射配合间质插植治疗可获得与手术切除同样的效果，并可保持美容、正常咀嚼、吞咽及发音功能，使患者生存质量提高。

　　口腔癌的手术治疗方法有：

　　1.舌癌的手术治疗

　　舌切除术的手术方式有10种：①舌部分切除术，指舌切除范围少于半舌体者;②半舌体切除术，指切除一侧舌体;③半舌大部切除术，指切除一侧舌体外还切除同侧靠近舌体的舌根，舌癌位于舌缘接近舌根者是其适应证;④半舌切除术，切除范围包括一侧舌体与舌根，舌癌位于舌缘已侵入舌根者是其适应证;⑤大部舌体切除术，即切除病灶侧舌体外还切除对侧舌体的近中线部分，一侧舌癌接近中线者是其适应证;⑥全舌体切除术，一侧舌癌过中线侵犯对侧舌体者是其适应证;⑦大部舌切除术，指切除大部舌体外还切除接近该舌体的部分舌根，一侧舌癌既接近中线又接近舌根者是其适应证;⑧冠状次全舌切除术，指除切除全舌体外还切除近舌体的大部舌根，舌癌侵犯两侧舌体又接近舌根者是其适应证;⑨矢状次全舌切除术，切除范围包括大部舌体与大部舌根，只剩对侧部分舌体与舌根，一侧舌癌接近中线但已侵入该侧舌根者是其适应证;⑩全舌切除术，指既切除了全舌体又切除全舌根，舌体癌既侵犯两侧舌体又侵犯两侧舌根者是其适应证。

　　2.颊黏膜癌的手术治疗

　　位于颊前部浅表的小颊癌，如T1期癌，可经口切除一期缝合。若病灶较大，侵及颊肌，则应与处理舌癌一样切开下唇翻开颊瓣进行切除手术。因为此类手术应切除癌肿边缘外1.5~2cm的正常组织外，其深部应包括切除颊肌在内，如在口内进行手术，则易损伤腮腺导管及面神经分支。腮腺导管若在切除范围内，则可予以切除后残端结扎。同侧腮腺在术后早期会肿胀，但随着唾液淤积的压迫，腺体随之萎缩，肿胀也就消退。若颊癌侵犯穿透颊肌进入皮下甚至皮肤，应果断地作颊部全层切除。颊癌扩展至牙槽黏膜或牙龈，应附加相应牙槽突切除。颊癌侵犯颌骨则作相应颌骨切除。磨牙后区的颊癌易向四周侵入邻近组织如牙龈、前咽柱、软腭、扁桃体或舌根，手术时应切除相应的受侵区域。颊癌还可侵入嚼肌、颞肌、翼内肌，甚至颞下窝。当它累及这些组织但尚未引起张口困难者，则可方块切除下颌骨升支前部以及与其相应的嚼肌、颞肌和翼内肌。若上述组织受侵引起张口困难，则根据肿瘤侵犯深度与范围附加切除下颌骨升支、颧弓水平以下颞肌及翼板以下翼内肌，或者齐翼板根部切除翼板、齐颅底切除颧弓与颅底以下包括下颌骨升支与咀嚼肌群在内的颞下窝组织，但后一种情况少见。遇到前一种情况，手术时宜将未受侵的嚼肌连同颊瓣一起从下颌骨升支浅面用电刀分离，然后在下颌骨升支前缘及下颌骨髁状突颈处锯断下颌骨，去除下领骨升支，保留未受侵的翼外肌而切除颧弓以下的颞肌与全部翼内肌。除小的T1病灶外，其余病灶经过上述手术后皆遗留较大缺损，需要修复。由于间质镭疗被废用，1982年以后，上海医科大学肿瘤医院对上述病例皆行术前外放射，休息2～6周后作手术并一期用舌骨下肌皮瓣修复缺损。基于同样理由，对颊癌病人颈部的处理，上海医科大学肿瘤医院采用与舌癌相同的原则。在可能范围内，颈淋巴结清除术的内容中可包括面颊部的面动静脉及其周围软组织。

　　3.牙龈癌的手术治疗

　　牙龈癌的治疗主要依靠手术。当原发灶较大，侵犯到附近解剖分区如颊、口底、上颌窦时，则辅以外放射。位于前方的小病灶可经口切除包括凿除相应的上或下牙槽突。

　　上牙龈癌仅侵犯牙槽突和/或硬腭，则宜作上颌骨次全切除和/或硬腭切除。若上牙龈癌侵入上颌窦，则应按上颌窦癌的治疗原则处理;先放疗后手术。手术入路可采用鼻侧一上唇正中切开。若癌肿侵犯范围不太大如离开下眼眶及上颌窦后壁尚有一段距离，特别是已伴有颈淋巴结转移者，亦可采用下唇正中-舌骨上颈部切开翻起颊瓣法。

　　下牙龈癌仅侵及牙槽突时，可作下颌骨矩形上边缘切除。若下牙龈癌包围了下颌骨或侵犯下颌骨如出现下齿槽神经受侵体征或虽肿瘤体积小，但有肿瘤内牙齿被拔除史者皆应切除下颌骨。

　　仅切除牙槽突或下颌骨只作方块上边缘切除者可潜行分离颌骨两侧黏膜拉拢缝合创面。若作上颌骨和/或硬腭切除者则采用赝复体闭合创面。下牙龈癌未侵犯颊黏膜与口底者一般术后创面都能一期缝合。若下牙龈癌晚期侵犯到口底、颊黏膜及磨牙后区，手术切除后形成的大创面采用舌骨下肌皮瓣修复。

　　牙龈癌的颈部处理：下牙龈癌的颈转移率较高，约30%，且颈淋巴结清除术可与原发灶整块切除，故按舌癌处理颈部的原则处理。上牙龈癌颈转移率低，为14%左右，并且颈部与原发灶之间有宽阔的正常中间区，与上颌窦癌相似，故适合采用治疗性颈清除方法。对No病例一般不作选择性颈清除，但遇到采用舌骨上颈部及下唇正中切开入路时，有时亦可采用选择性颈清除。

　　4.硬腭癌的手术治疗

　　硬腭癌特别是腺癌的治疗亦以手术治疗为主。硬腭癌侵入鼻腔、上颌窦或翼颌间隙时，宜先放疗后手术。硬腭腺样囊性癌宜补充术后放疗。

　　硬聘癌未浸润骨膜者，沿肿瘤边缘1～1.5cm作切口直达骨膜下，在骨膜与骨之间分离切除肿瘤;若外缘超过齿弓则将该处牙槽骨凿除。疑骨膜和/或骨受侵则截除骨板，注意不要损伤上颌窦及鼻底黏膜，切除后用游离皮片植皮打包加压以消灭创面。若肿瘤已穿破骨质则采用鼻旁-上唇正中切口，打开上颌窦，暴露鼻腔底，弄清肿瘤上界，按处理上颌窦癌或鼻腔癌的原则进行切除术;亦可采用下唇正中一舌骨上颈部切开入路进行手术，遇到颈部有转移淋巴结时，此入路较合适。切除上颌窦及鼻底引起的缺损可用预制的赝复体进行重建。遇到患者全口无牙或全硬腭切除时，作者曾采用舌骨下肌皮瓣重建腭缺损获成功。

　　硬腭是腺样囊性癌的好发部位。腺样囊性癌常侵蚀神经，可沿腭大神经经翼腭管、翼腭窝、圆孔进入颅底逆行侵犯半月神经节，然后再顺行侵犯三叉神经第2支，甚至第3支。故术前应仔细检查，根据肿瘤浸润深度确定手术范围，有时需脑外科医生协助作相应颅底切除。即使肿瘤不太大，又无明确的三叉神经症状，切除这类癌肿时亦宜同时切除上颌窦后、下、外壁及其全部黏膜，以及翼突及其附着肌肉直达颅底。这类病人最好补充术后放疗，放疗上界应在颅底以上。

　　5.口底癌的手术治疗

　　口底癌与舌癌解剖部位邻近，故手术原则基本一致。但口底黏膜下组织松驰，肿瘤易于向四周扩散，且黏膜下肌肉是舌外肌与舌骨上肌群，口底癌一旦向深部浸润侵入肌层即成T4癌。治疗时不注意这些特点就易导致失败。病灶浅表而小不接近舌与下颌骨者，可局部切除作游离皮片或鼻唇沟皮瓣一期修复。若局部病灶虽浅表但范围广接近下颌骨，则宜水平方向切除下齿槽神经管以上的下颌骨体。若病灶侵犯下颌骨则宜作相应的下颌骨切除。若病灶向深部浸润，侵入颏舌肌或舌骨舌肌，则切除内容最好除这些肌肉外，还包括这些肌肉起点处的舌骨与下颌骨。对这些T2～T4病例同样采用先放疗后手术。手术造成的缺损用舌骨下肌皮瓣修复。

　　口底癌的颈淋巴结处理原则与舌癌基本相同，只是口底癌多数位于前口底，因此治疗方案中要多考虑双侧颈淋巴结清除。可以是主要一侧行全颈淋巴结清除而对侧行肩胛舌骨上清除术。