经前不适的诊断

　　一、病史要点

　　对经前不适妇女重点询问;

　　1.症状发作与月经的关系

　　是否周期性经前发病，而行经时消失。

　　2.发作前有无诱因 是否有肯定的严重生活事件或剧烈精神创伤等精神刺激症状。

　　3.临床特点包括 ①精神症状如焦虑、抑郁等。②躯体症状：包括水钠潴留、疼痛和低血糖所致症状。

　　4.其他 询问和排除原发性精神疾病，心、肝、肾等脏器疾患后，应考虑经前期综合征。

　　二、体检及妇科检查重点

　　1.全身检查 首先应观察神志、脉搏、血压、呼吸、体温等，详细进行全身体格检查。注意有无答话不切题、言语多、表情异常等现象，以排除其精神方面的异常。此外，应检查胸廓形态，乳房有无肿胀、压痛及结节，双下肢有无水肿等。

　　2.妇科检查 仔细进行双合诊及三台诊检查，了解子宫大小、有无压痛，盆腔有无结节、包块。排除生殖系统器质性病变所致的下腹胀痛、水肿等。

　　三、重要辅助检查

　　l.常规生化检查 血、尿常规，肝肾功能，电解质(钠、钾、氯、钙、镁、磷)，血糖，血脂，以除外器质性疾病。

　　2.雌、孕激素测定 在月经后半期P值低下，或P值正常而E2浓度偏高，即E2/P比值增高多见于经前不适患者。

　　3.催乳素测定 经前不适患者催乳素水平可能较高，抑制垂体促性腺激素，引起无排卵月经，或黄体发育不良，致孕酮分泌不足。

　　4.基础体温测定 经前不适者大多为双相型，但排卵后体温升幅不高，或呈阶梯形上升，或上升持续日短，表现为黄体功能不全。也可呈单相型体温。

　　四、鉴别诊断

　　(一)经前水肿与其他疾病的鉴别

　　经前不适的水肿是由水钠潴留引起的。患者常在经前出现眼睑与手足轻度水肿，伴乳房肿胀、腹部胀满感等，严重者可出现全身性水肿，影响工作及生活，但月经来潮后症状自然消失。

　　1.局部原因水肿 出现于病变部位或淋巴管(腺)、静脉阻塞之上方，有手术史、局部有病变如炎症、创伤，可扪及压痛性条索状物等。

　　2.心源性水肿 由下垂部位开始渐向卜发展，重者有胸、腹腔积液，肺水肿。患者有心脏病史及体征，心衰时尿量少，尿比重高。

　　3.急性肾小球肾炎 水肿多在眼睑、面、下肢及外阴出现，重者有浆膜腔积液。病前有感染史，突然发病，以浮肿、血尿、蛋白尿为特征，有轻度高血压，尿检有红细胞、管型及蛋白质，抗链球菌溶血素“0”效价高。

　　4.肾病综合征 水肿由脚踝渐及全身，出现快，可有胸腹水，以浮肿、大量蛋白尿、血浆蛋白质过低、血脂高及尿中有脂肪小体为特征，易并发流产、早产、死胎及妊高征，血黏稠度示高凝及高黏状态。

　　5.肝硬化 下肢水肿及腹水缓慢出现，腹水为漏出液，见于肝功能失代偿期，有病毒性肝炎等病史及肝硬化表现，肝功损害，A/G倒置。B超及x线食管造影及肝活检有助于确诊。

　　6.营养不良 有摄入不足或过度消耗病史，伴消瘦、贫血、疲乏等症状。蛋白质缺乏者浮肿起自下肢或面部，重者发展至全身并有胸膜水和血浆蛋白质减低。维生素B1缺乏者浮肿起自踝部，伴皮肤发红，重者延及全身及胸腹腔，典型症状为周围神经炎、暴发型脚气病型心脏病及水肿和浆液渗出，维生素B1治疗有效。

　　7.甲状腺功能减退症 水肿为黏液性，非凹陷性，起病慢，面及眼睑虚肿，典型症状为低基础代谢率综合征及黏液性水肿面容，血清TSH下降，蛋白结合碘及甲状腺吸131I率下降，x线示甲状腺增大。

　　(二)经前乳腺胀痛与乳腺结节的鉴别 经前感乳房饱满、胛胀及疼痛多由水钠潴留引起。以乳房外侧边缘及乳头部位为重。扪诊时乳头敏感、触痛，有弥漫的坚实胀满感，但无局限性肿块，行经开始症状消失。1.乳腺腺病 好发于中年妇女，尤其35岁以后未生育者更多见。常有经前期乳痛症病史，多半在无意中发现肿块，无乳房痛及触痛，如有亦较轻，与月经周期关系不明显。体检可扪及边界不甚清楚、质地柔韧的片状肿块，表面不太光滑，可有大小、软硬不等的圆形结节，与皮肤和深部组织之间无粘连，可以推动。多局限于一侧乳房。常位于外上象限，亦可双侧受累。

　　2.乳腺囊性增生病 具有与上述乳腺腺病相似的临床特点，患者平均年龄较大，多发生于46—55岁的妇女，病程2—3年。体检可发现大小不等的囊性肿块，有的为孤立性大囊，直径可达2.5cm，有的在大囊附近又有多个小囊。囊肿无典型特征，有些因有一定张力而有实质性感觉，另一些却略有触痛，细针穿刺可抽出淡黄色或榇褐色液体。

　　3.乳腺结构不良，乳房良、恶性肿瘤 ①年龄：乳腺疾病的发病年龄有一定的规律性，发病早晚顺序依次是纤维腺瘤20—30岁(平均年龄26岁).乳腺结构不良30～40岁(平均35岁)，乳腺导管乳头状瘤40—50岁(平均45岁)，乳腺癌则发病于绝经前后。据王遂尚分析我国妇女乳腺肿块9 889例中，30岁以下以良性肿块为主，占93.3%;40岁以上恶性占94.9%，30～40岁恶性肿瘤占33%。②疼痛：乳腺结构不良的典型病例为乳房疼痛与局部触痛，且与月经周期有密切关系，即使疼痛为持续性亦常在月经前加重。导管扩张症则有瘙痒、烧灼感或胀痛，而纤维腺瘤、乳腺导管内乳头状瘸则无胀痛等感觉;乳腺癌早期亦很少引起胀痛及压痛。③肿块：乳腺结构不良之肿块随月经周期而有所变动，如在经前期有肿块而在经后消失或缩小，这种肿块的大小发生变异的现象，为乳腺结构不良的临床特征。良性腺瘤增长极缓慢。乳腺癌则增长极迅速。④B超检查：乳腺结构不良声像图上并不呈现有肿块形态，病变部呈散在、强度不同的强回声带，或弱回声带杂乱分市，或强弱回声混杂。

　　(三)经前头痛与月经期偏头痛鉴别

　　l.经前头痛 多为双侧性，但亦可单侧头痛，疼痛部位不固定，一般位于颞部或枕部。头痛症状于经前数日即出现，伴有恶心，甚至呕吐，呈持续性或时发时愈，可能与间歇性颅内水肿有关。

　　2.月经期偏头痛 往往为单侧，在发作前几分钟或几小时出现头晕、恶心等前驱症状，发作时多伴有眼花(视野内出现闪光暗点)等视力障碍和恶心、呕吐。

　　(四)经前盆腔痛与痛经鉴别

　　经前发生盆腔坠胀和腰骶部疼痛。持续至月经来潮时缓解者为经前盆腔痛。

　　痛经是指凡在行经前后或月经期出现下腹疼痛、坠胀，伴腰酸或其他不适，程度较重以至影响生活和工作质量者。分为原发性和继发性两类，前者是指生殖器官无器质性病变的痛经，后者系指由于盆腔器质性疾病如子宫内膜异位症、盆腔炎或子宫颈狭窄等所引起的痛经，腹腔镜检查是最有价值的确诊方法。

　　(五)经前精神症状与精神病的鉴别

　　经前不适患者可表现出一系列精神症状：如精神紧张，忧郁，神经过敏，烦躁，易激惹，易疲劳，乏力，失眠，情绪不稳定或精力不集中等。症状严重者，类似精神病而被误诊。但经前不适症状与月经关系密切，经前期出现，月经来潮后消失，具有明显的周期性。

　　1.周期性精神病 也于经前数日开始，月经后自行缓解，下一周期同样时间又出现症状，精神症状也与经前期综合征类似，但无水钠潴留症状，绝大多数见于13一18岁，少数见于月经初潮前，部分患者发育停滞，身材矮小。生殖器官发育不全，有的一年内仅数月发作，有的闭经。脑电图可有轻度或中度弥漫性异常。如节律紊乱、两半球出现少数尖波、Q波或δ波。

　　2.反应性精神病 这是一类由相当强烈并持续一定时间的精神创伤性生活事件直接引起的精神障碍。本病的临床表现与发病应激源密切相戈，并伴有相应的情感体验，容易被人所理解。其诊断标准为：①发病必须有一个异常而严重的应激事件作为原因。②精神症状的发生与应激源在时间上有紧密的联系。③精神症状主要表现为意识障碍，还可伴有强烈的情绪变化及精神运动性兴奋或抑制。④症状持续时间不长，从数小时至l周，一般不超过1个月=。

　　3.症状性精神病 指内脏器官、内分泌、营养、代谢、血液、胶原等疾病过程中，由于影响了脑功能所伴发的各种精神障碍。是在原有躯体疾病的基础上产生的急性或慢性精神症状，且以急性精神症状为多见，是原发躯体疾病全部症状中的一个组成部分，并且随躯体疾病的缓解而好转，或因其加剧而恶化。

　　4.神经症 是病因、发病机制和临床表现颇不一致的一组精神障碍。其共同特征是：患者有精神活动能力降低，常有焦虑和烦恼，或为各种躯体不适感所苦;体格检查不能发现脑器质性病变或躯体疾病作为其临床症状的基础;自制力大都良好，无持久的精神病性症状;通常不会把自己的病态体验与客观现实相混精，即患者现实检验能力未受损害;行为一般保持在社会规范容许的范围内，可为他人理解和接受;常迫切要求治疗。起病多与素质、人格特征或精神应激有关，病程多迁延或呈发作性。