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高热(中医)的预防和治疗

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  【证治方药】

  风寒所致高热

  (一)风寒束衰

  1,临床表现:恶寒,高热,无汗,头痛,肢体疼痛。鼻塞流涕,咳嗽。脉浮,舌苔薄白。

  2,病因病机:风寒束表,肌腠闭遏,正邪相争,营卫不和,故恶寒高热而无汗。

  3,治法:祛风散寒,解表发汗。

  4,方剂:葱豉汤(《肘后方》)合荆防败毒散(《摄生众妙方》)。

  药物:豆豉10g,葱白头2~3个,羌活10~15g,荆芥10g,防风10g,前胡10g,桔梗5~10g,甘草5~10g。

  方义:豆豉、葱白发汗解表,羌活、荆芥、防风疏风散寒,桔梗、前胡宜肺止咳,甘草和中。

  加减:咳嗽胸闷加杏仁、枳壳、半夏、茯苓,宣肺止咳化痰;身痛重者加独活、桑枝,祛风通络;夹湿见头重、脘痞、纳呆、苔腻,加苍术、厚朴燥湿;头痛甚者,加川芎、白芷祛风止痛。

  5,变通法:如风寒束表,恶寒无汗,可用麻黄汤(《伤寒论》)辛温解表;风寒湿邪侵袭肌表,则用羌恬胜湿汤(《内外伤辨惑论》)加大豆黄卷、苍术,祛风胜湿。

  (二)风寒未解。传化为热

  1,临床表现:高热,恶寒,无汗,头痛,身痛,目痛,鼻干,口渴烦躁,咽痛。舌苔薄白而干,脉教。

  2,病因病机:风寒表证未解,入里化热传于三阳,三阳(太阳、阳明、少阳)合病。

  3,治法:疏风、散寒、清热。

  4,方剂:柴葛解肌汤(《伤寒六书》)加减。

  药物:柴胡10~15g,葛根10~15g,羌活10~15g,生石膏30g(先煎),黄芩10~15g,白芍10g,桔梗10g,甘草5~10g。

  方义:羌活,葛根,柴胡疏风散寒解表,分解太阳、阳明、少阳之热。黄苓、石膏清热治里,寓表里双解之义。桔梗、甘草利咽止痛,芍药、甘草缓急止痛。

  加碱:咳嗽有痰,加杏仁、前胡、半夏、枧壳,宣肺止咳化痰;头痛、身痛甚者,加白芷、川芎祛风止痛;高热烦渴者,加知母清热除烦,即合白虎汤(《伤寒论》)用。

  5,变通法:如见外有风寒无汗身痛,内有热盛烦渴便闭,亦可用防风通圣散(《宣明论方》),用麻黄、防风、荆芥疏风解表,大黄、芒硝,石膏、滑石。山栀清热治里,为表里双解之剂。与上方相比较,本方偏于治里,通里泄热之功为甚,而解表透泄之力较上方为逊。

  (三)邪传少阳

  1,临床表现:寒热往来,一日数次,发无定时,胸胁苦满,咽干口苦,心烦喜呕,不欲饮食。舌苔薄白而干,脉弦。

  2,病因病机:邪传少阳,少阳居半表半里,外与阳争为寒,内与阴争为热。

  3,治法:和解少阳,达邪清热。

  4,方剂:小柴胡汤(《伤寒论》)加减。

  药物:柴胡10~15g,黄芩10~15g,半夏10g,党参10~15g,甘草6~10g,大枣5个,生姜5片。

  方义:柴胡和解少阳,黄芩清泄里热,半夏、生姜和胃止呕。党参、甘草健脾和中,姜、枣调和营卫。

  加减:高热烦渴者。去党参,加石膏、知母,合白虎汤(《伤寒论》)用,清热作用加强。腹满便秘,去党参,加芍药、大黄、枳实通里攻下,即大柴胡汤(《伤寒论》)。恶寒、汗出、头痛、身痛,表证显著者,加桂枝、白芍解表,去党参,即柴胡桂枝汤(《伤寒论≥)。

  温热所致高热

  (一)邪热在卫

  1,临床表现:高热,微恶风寒,汗出,口渴,头痛,咽喉痛,咳嗽。舌边尖红,瞢薄黄,脉浮数。

  2,病因病机:温热上受,侵袭肺卫,营卫不和而高热,微恶风寒而汗出,肺气不宣则咽喉痛、咳嗽。

  3,治法:辛凉解表,疏风清热。

  4,方剂:桑菊镘(《温病条辨》)合银翘散(《温病条辨》)加减。

  药物:银花10—15g,连翘10~15g,薄荷5~10g(后下),清水豆卷10~12g,牛蒡子6~l0g,芦根15~30g,桑叶10g,菊花10g,杏仁10g,桔梗3~6g,生甘草5g。

  方义:银花、连翘清热,清水豆卷透表,桑叶、菊花疏风,牛蒡子、桔梗利咽,杏仁宣肺止咳,芦根清热生津。

  加减:咳嗽痰多,加浙贝母、前胡、瓜萎皮宣肺止咳;口渴者加天花粉生津,小便短赤者加竹叶、木通清利;呕逆者加竹茹、茯苓和胃;无汗者加荆芥,有汗者去薄荷。鼻衄去清水豆卷,加茅根、炒山栀、侧柏炭止血;项肿、咽痛,加马勃、玄参,或加板蓝根、黄芩清热。胸闷加藿香、郁金理气。

  5,变通法:二、三日病犹在肺,热渐入里,伤津耗液者,加生地、麦冬保津液。再不退,加知母,黄芩、山栀苦寒之品,与麦冬、生地甘寒之品,合化阴气,而治热淫所胜。此乃《温病条辨》成法。

  (二)热盛气分

  1,临床表现:高热,汗出,烦渴欲饮,面红气粗。舌红苔黄,脉洪大而数。

  2,病因病机:热邪入里,阳明气分热盛。

  3,治法:清气泄热。

  4,方剂:白虎汤(《伤寒论》)加减。

  药物:生石膏30~60g(先煎),知母15~30g,甘草10g,粳米15~30g。

  方义:石膏清气泄热,达热出表;知母清热养阴除烦,甘草、梗米和胃。

  加减:汗出过多,舌红而干,脉洪大而按之无力者,甚而加入参益气生津,即白虎加人参汤(《伤寒论》)加减。若高热烦渴汗多,兼见脘痞身重,苔黄而滑,为暑热夹湿,白虎汤加苍术燥湿。若小便短赤,加竹叶、未通、碧玉散清利;口渴甚加天花粉、麦冬生津;热毒重加银花、连翘、大青叶、板蓝根清热解毒。

  5,变通法:高热烦渴,胸脘痞闷,烦躁欲呕,小便短赤,舌苔滑,微黄,为暑温弥漫三焦。用三石汤(《温病条辨》)清气泄热,通利三焦。药如生石膏、滑石、寒水石、银花、杏仁、竹茹、通草。若高熟烦渴,咳嗽气喘,胸闷疼痛,痰黄粘稠或咯痰不畅,舌红苔黄,脉数,用麻杏石甘汤(《伤寒论》)清热宣肺,药如麻黄、石膏、杏仁、甘草;若上证兼便秘脉实,则用宜白承气汤(《温病条辨》),用石膏、大黄、瓜蒌、杏仁清热通里,达肺与大肠之邪。

  (三)热结肠胃

  1,临床表现:日晡潮热。热势较盛,手足汗出,脘腹痞闷,脐腹胀痛,大便秘结不通,甚而神昏谵语。舌苔干黄起刺,脉沉实而数。

  2、病因病机:热结肠胃,阳明腑实。目晡为阳明盛时,故有定时潮热;腑胃热结,故脐腹胀痛,大便秘结不通,

  3,治法:通腑泻热。

  4,方剂:大承气汤(《伤寒论》)加减。

  药物:生大黄10~15g(后下),玄明粉10g(冲服),厚朴10g,枳实5~10g。

  方义:大黄攻里泄热、荡涤肠胃,玄明粉软坚润燥,枳实,厚朴破结除满,理气止痛。

  加减:热邪较重者,加黄芩、黄连,即合三黄泻心汤(《金匮要略》)用。若高热便秘,小便淋沥涩痛,用导赤承气汤(《温病条辨》)泻热通蒲利水,药如大黄、玄明粉、黄柏、生地、赤芍。如神昏谵语者,安宫牛黄丸1粒化服,生大黄10~15g水煎,清热开窍,即牛黄承气汤(《温病条辨》)。

  5,变通法:著高热持续,胸膈灼热,口渴烦躁,大便秘绪,小便短赤,苔黄、弥数者,阳明热结,热灼心胸,为上中二焦病,用凉膈散(《局方》),药如大黄、芒硝、山栀、黄芩、竹叶等,清热泻火,以下为清。

  (四)温热交阻

  1,临床表现:身热不扬,午后转盛,头重,胸闷,泛恶,汗出不彻,渴不欲饮,肢体倦怠,小便短赤,大便溏薄。舌苔黄腻,脉濡数。

  2,病因病机:湿遏热伏,三焦气机不畅。湿遏故头重,胸闷,泛恶,汗出不彻;热伏而身热不扬,午后转盛。

  3,治病:宣气化湿,清热达邪。

  4,方剂;三仁汤(《温病条辨》)音薏苡仁竹叶散(《温病条辨》)。

  药物:清水豆卷10~15g,白蔻仁3~6g,杏仁10g,薏苡仁10~15g,滑石15~30g,竹叶10~l 5g,连翘10~15g,茯苓10~30g。

  方义;清水豆卷、连翘宣透泄热;蔻仁理气燥湿和中,杏仁宣肺通气开上,薏苡仁渗湿健脾导下;竹叶、滑石、茯苓清利湿热。

  加减:胸闷泛恶、纳果苔腻,加藿香、佩兰宣化透表;脘痞、腹胀,加半夏、厚朴理气;热盛烦躁,加青蒿、黄芩清热。

  5,变通法;若湿温初起,邪在气分,无汗或有汗,咽痈颊肿,疟痢,黄疸,时疫,小便赤,大便秘,或泻而不畅,苔腻色黄白,可用甘露消毒丹(《温热经纬》)清热化浊、解毒利湿,药如藿香、蔻仁、连翘、黄芩、贝母、射干、薄荷、茵陈、滑石、菖

  (五)热妁霄阴

  1、临床表现:高热烦躁,神昏谵语,渴不多饮,斑疹腺隐。舌质红绛,脉数。

  2,病因病机:热人营分,扰及心神。热扰心神而烦躁,神昏谵语;热入营分而斑疹隐隐,舌质红绛。

  3,治法:清营解毒,泄热护心。

  4,方剂:清营汤(《温病条辨》)加减,

  药物:水牛角30g(镑,先煎),鲜生地15~30g,玄参10~15g,麦冬15~30g,银花15~30g,连翘10~15g,竹叶10~15g。

  方义:水牛弗代犀角清营解毒,生地、玄参、麦冬养阴增液;银花、连翘、竹叶清热宜透,“入营犹可透热转气”(《外感温热篇》),

  加减:高热烦躁加生石膏、知母,气营两清,且可化斑。若皮肤红疹,加丹皮、赤芍,凉血清热透疹。神昏谵语,加服安宫牛黄丸或紫雪丹。开窍醒脑。

  5,变通法:若热灼营血,高热口渴,神昏谵语,衄血、略血,大便下血,皮肤斑疹紫色,舌质深绛者,用犀角地黄汤(《千金要方》)合紫雪丹(《局方》),清营凉血,镇痉开窍。若高热神昏痉厥,四肢抽搐,则上方加羚羊角、钩藤息风止痉,即合羚羊角钩藤汤(《通俗伤寒论》)。

  温疫疠气所致高热

  (一)湿热疫毒

  1,临床表现:初起先憎寒后发热,日后但高热持续而无憎寒,日晡益甚,头痛如劈,身痛如被杖,或项痛连及腰背,或胁痛、口苦、呕恶、耳聋,或眉棱目眶疼痛、鼻干。舌苔白如积粉,脉数。

  2,病因病机:疫毒秽浊,湿遏热伏,达于膜原,表里阻隔。

  3,治法:达原清热,化湿清热。

  4,方剂:达原饮(《温疫论》)加减。

  药物:槟榔10g,厚朴6~10g,草果6~10g,白芍10~15g,黄芩10~l5g,知母10~15g,甘草6~10g。

  方义:槟榔、厚朴、草果辟秽化湿,攻邪达原;白芍、知母、黄芩精热敛阴;甘草和中。

  加减;项痛连及腰背,邪热溢于太阳,加羌活;目痛、眉棱骨痛、鼻干,邪热溢于阳明,加葛根;胁痛、耳聋、口苦、呕恶,邪热溢于少阳,加柴胡。若见寒热往来,加柴胡、半夏,即合小柴胡汤(《伤寒论》)用。

  5,变通法:服药后,如病邪不从汗解,舌根先黄,渐至中部,用达原饮合三阳引经药,再加大黄。如高热烦渴汗多,脉洪数,可用白虎汤(《伤寒论》)。

  (二)温热疫毒

  1,临床表现:高热,来热急暴,头痛如劈,身痛如被杖,面红目赤,口太渴,心中闷乱,甚则昏迷不知人事,躁狂谵语,吐衄发斑。舌质红绛,舌苔黄,脉洪数。

  2,病因病机:热毒火疫之邪充斥,内外气血两燔。

  治法;清瘟败毒,凉血护阴。

  4,方剂:清瘟败毒戗(《疫疹一得》)。

  药物:生石膏60g(先煎),生地l5~30g,水牛角10g(镑,先煎),黄连10g,由栀10g,黄芩15~30g,知母10~15g,赤芍15~30g,玄参10~15g,连翘10~15g,丹皮10~15g,桔梗10g,竹叶10g,甘草10g。

  方义:石膏,知母清气分热,水牛角、地黄、玄参、丹皮、赤芍清营凉血,黄芩、黄连、山栀、连翘解毒清热,竹叶除烦清心,桔梗载药上行,甘草调中。

  加减:生石膏尤需重用。大剂可用200~300g,中剂可用100~150g,小剂亦需用60g。若大便秘结则加生大黄泻热通下,昏迷谵妄加服安宫牛黄丸或紫雪丹醒脑开窍,四肢抽搐者加羚羊角、钩藤息风解痉。

  疟邪瘴毒所致高热

  l,临床表现:寒鳆高热,休作有时,骨节疼痛。时有呕吐,甚则烦躁闷乱,神昏谵语。舌红苔腻,脉弦散。

  2,病因病机:疟邪夹痰或瘴毒内舍膜原之间,入而与阴争刚寒颤,出而与阳争则高热。

  3。治法:截疟化痰,驱瘴解毒。

  4,方剂;截疟七宝饮(《杨氏家藏方》)加减,

  药物:常山6~10g,草果6~10g,槟榔10g,厚朴6~10g,法半夏10~15g,青皮6g,陈皮6g,甘草6~10g。

  方义:常山、槟榔、草果截疟驱瘴,厚朴,半夏、青陈皮燥湿化痰,甘草和中。

  加减:塞多热少为牝疟,加柴胡、桂枝,干姜,即合柴胡桂姜汤(《伤寒论》)用。瘅疟热多寒少,去厚朴,加桂枝、生石膏、知母,即合白虎桂枝汤(《伤寒论》)用。苔腻湿重,易呕恶者,加苍术、藿香,即合平胃散(《局方》)用,可缓解常山、草果副反应。神昏谵语加紫雪丹3g,分2次调服。

  5,变通法:可用截疟常山饮(《丹溪心法》)代之,即上方去半夏、厚朴、青陈皮,加山甲、知母、乌梅。其理气燥湿作用不足,而清热作用较好。

  【医家经验】

  (一)张镜人治外感热病家传经验

  伤寒热病包括一切外感引起的发热性疾病,其发病不外新感外袭和伏气内发二端。新感虽有寒温之分,但外邪侵犯由表人里,足宜表散;伏气因新感引动,由里出表,治宜透达。新感务求表透,勿使内入;伏气务求透表,促其外达。家传心法主张治疗伤寒热病,以“表”和“透”为中心,倡用豆豉。邪在卫分者,从葱豉汤加减;邪留气分者,从栀豉汤加减;邪入营血者,从黑膏加减。葱豉重于发汗解表,犹“在卫汗之可也”;栀豉重于轻清泄热、表里双解,“到气才可清气”;黑膏重于育阴达邪。

  1,葱豉汤:葱白、豆豉结合,微辛微温,发汗不伤明,无凉遏之虑。伤寒热病初起,邪在卫分,每一剂知、二剂已。即新感引动伏气,亦可促使伏邪由里达表。如表邪重,发热、头痛、骨楚,加柴胡、葛根。风温并发咳嗽气逆、胁痛,加归须、新绛、旋覆花。

  2,栀豉汤:豆豉透达解表,山栀轻清泄热,表里双解,用治伤寒热病,表证未罢上焦膈中有热,即邪热过卫入气的阶段。如表证犹重,合柴胡、牛蒡子、剂芥;盛,加知母、连翘;红疹隐隐,加蝉衣、西河柳、樱桃核。

  3,黑膏:原出《肘后方》,主温毒发斑。我家选取生地、豆豉二味同捣,结合凉血、散血、息风、清热、祛疲之品,用治邪热已入营分或血分,劫烁真阴,神昏谵语,肝风煽动者。妙在育阴而不滞邪,透邪而不伤正。其主要指征,脉洪数或弦数,舌苔黄糙腻、灰糙腻,边尖露红,或焦黄及焦黑燥裂,质绛。服药二三天,糙腻焦澡舌苔脱去,转成光绛,热势渐衰,神识渐清,乃正胜邪却、阴液来复的佳兆。欲达到糙腻或焦燥舌苔脱去,主用生地、豆豉之外,还应兼用胆南星、天竺黄,以清撤温邪痰热。黑膏方,无汗取豆豉,有汗取豆卷,热盛用生地,津伤用石斛,或生地、石斛并聩。(张镜人·中医临床家张镜人·北京:中国中医药出版杜,2001·33~36)

  (二)董建华治温病心营发热经验

  1,营热发疹,透热有次;邪热内郁或湿热部蒸,内迫营分,外发肌肤,则可见皮肤红疹及发热、咳嗽、胸闷、舌红等症。邪初入营,其疹色红润,稀疏均匀,发热多在一周以内者,一般病情较轻,治以清宣透热。叶天士云:“乍人营分犹可开达”,即示轻清宣气以透营热之大法。临床上常用银花、连翘清热解毒透表,牛蒡子、葛根、僵蚕辛凉散热透疹,淡豆豉宣气透热。特别指出,豆鼓之“透”不一定就局限在具有外邪的情况下才能应用,近人常用《肘后方》之黑膏方(生地,豆豉)加味治疗邪初人营,有透邪而不伤阴、养阴而不留邪之长。常用此种方法治疗伏气温病,往往取得良好效果。若邪既入营,发热在一周以上,多见灼热或神志异常,舌红少苔或无苔等,则病情较重,治当凉营清透,常在上药基础上加生地、玄参、麦冬等清养之品,或加服安宫牛黄丸、至宝丹等清心开窍药。若兼恶风寒,则用桑叶、薄荷、牛蒡子、桔梗等轻清透泻之品,以利营热外透。若暑温夹湿,蕴结气分,薰灼入营而发疹者,则治以清化并行。《明医杂著》有“治暑之法,清心利小便较好”的治疗经验,认为对于暑湿发疹患者,虽病已入营,亦不可盲目用清热凉血之品,而当以清暑化湿为先。清暑如黄芩、青蒿、银花、竹叶、连翘等,配滑石、荷叶梗、清豆卷、藿香、佩兰、芦根等芳化渗湿,即所谓“渗湿于热下”之意,湿去热孤,热有出路,故其效甚速。

  2、伏热出营,凉营清透:春温又称“伏气温病”,常因冬伤于寒,伏寒化热,从内出外,至春而发。其中有发于营与发于气之别。发于营者。起病即见心烦躁扰,甚或时有谵语,灼热夜甚,咽喉干燥。舌质红绛无苔等症,为邢热耗损营阴,病情较邪发于气分者重。如病情好转,则可转出气分;如进一步发展,则可深入血分。故春温治疗以凉营清透为大法。病偏重在营者,以凉营养阴配以清透之品。凉营药如生地、玄参、麦冬等,清透常用淡豆豉、连翘、黄芩、栀子、竹叶等,兼表邪则佐桑叶、薄荷、葛根。从长期的临床观察中发现,伏热出营证多见于营阴素虚而受邪较重的患者,故治疗在清养营阴同时,尤其重视清气透热,使伏热有外透之机,因而每获佳效。[田金洲·董建华治温病心营证用透热转气法经验·中医杂志,1 988,29(9):18~19]

  【针灸治疗】

  (一)毫针法

  取穴:大椎、曲池、外关、合谷。

  加减:风寒加风池、风门,风热加尺泽,鱼际,气分热盛加内庭,十二并穴,热人营血加曲泽、委中,中冲、劳宫,神昏谵语加入中、素髂、十宣。

  方法:除十二并、十宣外,各穴常规针刺,泻法,留针半至1小时,间歇行针。大椎、尺泽、曲泽。委中、十二并、十宣加用点刺出血。风寒证可加灸风门、大椎。

  疗程:每日治疗2~3次:一般连用2~5天。

  (二)穴位注射法

  取穴:曲池、合谷、足三里。

  方法:选用柴胡注射液、银黄注射液等,每次每穴注射l~2ml。

  疗程:每日治疗I次,一般琏续2~5天。

  【评述】

  高热为临床急症,一般以外感实热者多见。由六淫之邪、疫毒、瘴疟袭人为患。治疗高热急症,当审标本、察传变,尤其是温热所致高热,尤当辨析卫、气、营、血的临床表现,及时姓治。高热常伴昏迷抽搐,故宜兼用开窍醒脑、息风解痉之法。同时,还需分辨其表、里证候及病因分治,目前临床常主张表里双解、寒温统治,并倡用清热解毒之品,以及早“扭转截断”温热病程。

  值得注意的是,在辨证基础上结合辨病,采用中西医结合治疗,是高热急症的临床常规。以辨病而言,各病有各病的临床特点和处方用药法则,甚而有一定的专病专方,如流行性脑膜炎用清瘟败毒饮,己型脑炎高热用三石汤或白虎汤加菖蒲、滑石,疟疾用柴胡白虎汤加青蒿,急性肺炎高热用麻杏石甘汤,急性胆道感染高热用大柴胡汤加味。类此均可参互借鉴,但更重要的是以高热的各种兼症和病势为重要辨别对象。审因论治,因发知受。

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