【诊断方法】
l、病史
肺直接与外部环境(空气)和内部环境(血液)密切接触。深入了解这两种环境的病史是很重要的，应仔细询问病人的职业和家庭环境，特别注意可能接触的致病因素，如石棉、矽尘以及动植物粉尘等。矽肺是由于长期接触矽尘而引起的。石棉肺不仅可以由短期职业接触引起，也可由于家庭成员穿着被石棉污染的衣服，甚至由于生活在石棉加工厂附近污染的空气中而发病。反复发作的肺炎而且与环境接触有关，应考虑外源性变应性肺泡炎。
另外详细了解用药史对诊断也十分重要。引起肺间质病变的药物大致有三类。主要的一类。是抗癌药和免疫抑制剂。其次是神经活性及血管活性类药物，还有一类是某些抗菌药。
2，体格检查
体格检查可正常，也可有非特异性所见。限制型肺病变可显示肺体积缩小，呼吸运动减弱且急速、浅表。阻塞性肺疾病的特征是呼气期缓慢，常伴有哮鸣。尘肺可继发慢性支气管炎和肺气肿。
纤维性肺泡炎、支气管扩张和囊状纤维化常见杵状指。很多弥漫性间质性疾病可引起肺限制性通气功能障碍而发展为肺心病。皮疹对结节病、硬皮病、系统性红斑狼疮，类风湿关节炎有诊断意义。结节病可出现唾液腺肿大，结节病、淋巴瘤、白血病、转移癌和淋巴增生性疾病可见淋巴结肿大。系统性红斑狼疮、淋巴病、白血病和嗜酸性细胞肉芽肿可有肝脾肿大。
3，胸部x线检查
诊断网状阴影应注意粗细、部位的不同。尘肺产生肺纤维化，随着病程进展，细网可发展为粗网以至蜂窝状阴影。细网状阴影旱线状，必须与血管阴影相鉴别。如能认出肺间隔线(kerley氏线)，可诊断为肺间质病变的网状阴影。网状阴影的分布也有助于诊断。矽肺网状阴影以上中肺野为主。石棉肺以下肺野向中上肺野扩展。粟粒型肺结核、结节病、类风湿肺的网影均匀分布于全肺野。石棉肺可合并胸膜肥厚、胸膜钙化斑，而矽肺和结节病少见胸膜肥厚。无胸膜钙化斑。结缔组织病、癌性淋巴管炎则多伴发胸腔积液。
蜂窝状阴影可呈弥漫性分布，但分布并不均匀。阴影在肺底部者见于石棉肺、肺硬皮病、肺类风湿病、肺间质纤维化等。阴影在肺上叶者见于矽肺、嗜酸性肉芽肿、肺结核。蜂窝状阴影需与囊状支气管扩张阴影鉴别。反复发生支气管肺炎、病毒感染或肺结核可导致囊状支气管扩张。
结节阴影的出现可由问质病变引起，也可由肺泡性病变引起，而这两种情况在胸部x线片上不易区分，一般说肺间质病变的结节阴影境界较清楚，肺泡浸润的结节阴影境界较模糊。然而多数小结节的重叠，融合也能使境界模糊，故单靠分辨结节境界是否清晰不易区分间质病变和肺泡性病变。
微小结节阴影分布于大片肺野可形成磨玻璃样阴影。见于肺水肿、肺泡蛋白沉积症、肺泡微石症、尘肺的早期。直径0.5～1毫米的结节阴影境界清楚，多由肺间质肉芽肿引起，见于粟粒型肺结核、结节病、尘肺等。直径l～5毫米的结节阴影见于肺泡上皮癌、肺转移性癌。
结节的缎密度也具特征性，如高密度的病变见于肺泡微石症、铁末沉着症，钡尘沉着症。
结节分布密集度：结节分布密集见于肺泡蛋白沉积症、肺泡微石症、尘肺、结缔组织病。结节分布较稀疏见于粟粒型肺结核和肺转移癌。
结节分布：粟粒型肺结核、结节病均匀分布于全肺野。肺泡蛋白沉积症和结缔组织病的结节阴影。由肺周边部到肺门有密集的细小结节阴影。癌性淋巴管炎在肺门部有直径1毫米以下的小结节，并伴有网状阴影。分布于上肺野的多见于结核病、结节病，嗜酸性细胞肉芽肿。分布于中肺野的有肺水肿(蝙蝠翼状)、肺泡蛋白沉积症。分布于下肺野的有纤维性肺泡炎、弥漫性系统硬化、皮肌炎、肺泡微石症、含铁血黄素沉着症(慢性)、热带嗜酸性细胞增多症。
4，肺功能检查
所有弥漫性间质肺病变均趋向于有限制型通气功能障碍、肺活量和残气量减少。CO2弥散功能往往降低，但也可在正常范围，特别是结节病和组织胞浆菌病的早期。休息时Pa02可正常，但运动时可降至异常水平。PaCO2可能正常或低于正常，后者反映肺泡过度换气。
5，实验室检查
血常规、尿常规检查以及其他一些可以探索病因的血清测定、血液生化测定可辅助诊断。根据情况可查血清蛋白电泳、免疫球蛋白、类风湿因子、抗核抗体、血清钙等。乳酸睨氢酶在肺纤维化或肺泡蛋白沉积症可升高。血清转化酶或肌酸激酶可帮助诊断多发性肌炎。
外源性变应性肺泡炎，特别是农民肺患者，血清与特异性有机抗原反应出现沉淀反应。然而仅有沉淀反应尚不能做出外源性变应性肺泡炎的诊断。血清中血管紧张素转换酶对诊断结节病有价值。
活检对确诊某些肺疾患是必要的。开始可选用纤维支气管镜进行活检，并做支气管肺泡冲洗。这种诊断某些感染或肿瘤是有益的。经支气管镜活检可以对许多肺间质病进行诊断，如结节病、外源性变应性肺泡炎、嗜酸细胞肉芽肿、肺出血综合征、尘肺等。然而活检资料应结合临床及实验室检查资料以及x线所见进行综合分析，才能得出正确诊断。
【诊断特点】
1，矽肺
矽肺是吸入二氧化矽粉尘引起的尘肺。石英(二氧化硅)粉尘随空气吸入呼吸道，直径在5微米以下的极微小尘粒可以进入肺泡被巨噬细胞吞噬。吞噬了粉尘的噬细胞(尘细胞)通过肺泡上皮进入问质中的淋巴管，随淋巴循环到达支气管的淋巴组织以致肺门淋巴结。尘细胞因受二氧化矽的刺激可发生变性坏死。细胞坏死后粉尘被释放出来沉着在组织内。进入淋巴循环的尘细胞常阻塞细小淋巴管而停滞。因此，在胸膜，肺间质及肺门淋巴结内均有粉尘沉积。其中以小支气管及血管周围沉积的粉尘最多。肺叶的粉尘沉积以两肺中部及下内侧部粉尘量最大，而且右肺较左肺为多，因此这些部位所发生的病变也较重。沉积在肺组织的粉尘刺激组织引起慢性结缔组织增生过程。结缔组织增生有间质纤维化与结节性纤维化两种形式，而以后者为其特征性病理改变。在肺组织切片可见肺间质有形成同心圆漩涡状排列的胶原纤维组织称为矽肺结节，是诊断矽肺的主要依据。若干矽肺结节融合一起组成较大的结节。在感染，尤其是结核感染的影响下，大量矽肺结节融合在一起形成大的团块，或称“进行性块状纤维化"。其中的肺组织、细支气管、小血管等均道破坏，失去原来的结构。团块周围的肺泡和小支气管也因病灶的收缩和牵拉，产生严重的肺气肿和支气管变形。由于肺组织严重破坏和血管周围的纤维化，使肺毛细血管床缩小和循环阻力增高，最终导致肺心病和呼吸衰竭。
x线所见
早期矽肺胸片上可见两肺中下野有少量稀疏结节阴影，直径1～2毫米左右。随着病变进展，结节逐渐增多、增大，一般为3毫米左右，甚至可达5毫米，范围也扩大到两上肺。病变继续进展，结节融合成片影，最后片影可收缩成缎密块影。从矽肺的早期，肺纹理就见增多，可伴有致密的网状阴影。随着病情发展，由于矽肺结节的增多和肺气肿的加重，肺纹理往往反见减少。在晚期矽肺，结节和团块影的周围多有明显的肺气肿。此外，随着病情的发展，胸膜改变日趋明显，肺门阴影逐渐增大，有时可见到肺门淋巴结有蛋壳样钙化，在矽肺的出现率约为4～5%。
矽肺的结核并发率可达10～95%不等，早期矽肺并发结核的诊断并不困难。在矽肺病变发展严重、结节状阴影比较密集或相互融合时，在X线片上往往不易与结核病变区别。此时必须注意观察患者的临床表现和反复查痰找结核菌，并在短期内复查胸部x线变化。多数矽肺患者临床症状不很明显，一旦出现发热、盗汗、咯血等情况，应首先考虑合并结核的可能性。晚期矽肺，尤其是煤矽肺，也可能由于团块发生坏死而形成空洞，但在胸片上出现肯定的空洞时，多系并发肺结核。
2，煤矽肺
煤矽肺属于混合性矽肺，具有一些特点。x线上所谓的结节即煤斑，密度较低，边缘也较模糊，形态不整，略呈星芒状。周围肺野因网状阴影增多不及矽肺清晰。由于肺间质弥漫性纤维化，加上肺内小动脉硬化，早期细网影就比较显著，血管周围的网呈绒毛样，形成绒毛样肺纹理，稍后期则可见到较多的粗网，比矽肺的蜂窝状更为多见。大块纤维化和矽肺所见基本一致，不同点是有大量煤尘沉积。后期肺门淋巴结稍增大，并有大量煤尘纤维灶。肺纹理改变较矽肺略轻，可稍增粗、增多或扭曲变形。Ⅱ期煤矽肺有广泛结节时，肺纹理仍较明显。胸肺改变与矽肺同，一般不明显。煤矽肺的结核并发率比矽肺略低。
3，石棉肺
石棉粉尘吸入肺后，首先沉积于呼吸细支气管内，以两下肺的粉尘量较多，因此肺下部的病变较上部为重。粉尘刺激局部组织产生慢性炎症反应。一部分粉尘进入肺泡，再穿入肺问质，引起肺问质的弥漫性纤维性变，主要见于肺泡间隔和支气管周围等部位。增生的结缔组织相互联结和交织而成索条状和网状，肺泡间隔也变宽。镜下可见石棉小体，还可见到纤维颗粒。很少胶原成份。x线片上石棉肺开始出现的是细网，多见于中下肺内中带。逐渐成为粗网遍及全肺。通常能看到间隔线，还可看到较细的纤维颗粒，分布无规律。融合病变不象矽肺的大块纤维那样明显，一般不大，边界也不清楚，常出现在两肺基底，与矽肺的大块纤维出现在上肺野有所不同。肺门改变不大，因石棉纤维太长，被巨噬细胞吞噬的机会少，进入淋巴管者更少，因此肺门淋巴结较少发生纤维性变。肺纹理则增强，下肺野较显著，后期出现蜂窝肺。
石棉肺的胸膜改变比肺部改变更为明显。因石棉尘呈长条形，较易穿破肺泡壁，再通过脏层胸膜而达壁层，刺激壁层胸膜产生严重的纤维性变，多见于侧胸壁、心包膜和横膈面，形成增厚和粘连。还可见到胸膜斑，其中很易找到石棉小体。心脏边缘常有粗毛状阴影称“蓬发状心影”。有人总结石棉肺的x线表现为石棉肺三要征;(1)胸膜增厚;(2)胸膜钙化;
(3)肺间质纤维性变。
石棉肺的常见并发症有慢性支气管炎、支气管扩张、肺气肿、胸膜间皮细胞瘤等。
4，滑石肺
发生于滑石矿工和制滑石粉工。但儿童偶然吸入滑石粉也可发病。滑石是一种硅酸盐，其X线和临床症状与石棉肺相类似，包括有常见胸膜斑。然而接触滑石并未见发生恶性胸膜间皮瘤者。
5，铍病
急性铍病是一种急速发生的肺泡充塞性病变。慢性铍病的病理改变类似结节病，间质组织呈现广泛性非干酪肉芽肿性反应。X线胸片表现为网状或微结节影象。间质纤维化终可续发肺气肿，两侧肺门淋巴结肿大。与结节病不同之点是镀病除肺外无其他组织受累。咳嗽、气短、明显消瘦为本病三大症状。尿或组织中可测出铍。
6，锡尘肺
锡尘沉着症是由于在熔炼锡的过程中吸入锡尘所致。胸片可见高密度不透明弥漫的微结节病变。
7，电焊工尘肺
电弧电焊接时吸入铁烟尘而有肺铁质沉着症。胸x线片可见类似矽肺的弥漫性结节影象。肺门大小正常。
8，外源性变应性肺泡炎
本病可由各种有机粉尘，特别是由其中真菌孢子引起。最常见的致病原因是发霉的稻草、饲料、谷物、鸟粪等。这些粉尘颗粒通常较小(1～5微米)，因此在短期内可大量沉积于肺泡内而引起发病。
本病因病因不同而有农民肺、蘑菇肺、蔗尘肺、饲鸟者肺，枫树皮尘肺、红杉木尘肺、木纸浆工人肺、麦芽工人肺，磨房工人肺、洗干酪工人肺、软木尘肺、咖啡工人肺、垂体粉吸入者肺等。
病理改变
急性期，肺泡壁和细支气管壁水肿，炎性细胞浸润，肺间质非干酪性肉芽肿，肺问质纤维组织增生。慢性期，基本病变是肺纤维化。本病最后可发展为肺气肿、蜂窝肺。
症状有呼吸困难、咳嗽、胸闷、发热等。
x线表现
部份患者胸片可正常。急性期最常见是对称的境界不清、大小均一、散在小结节，分布于两肺，但肺尖、肺底较少，结节大小1至数毫米。或呈弥漫性密度较低的索条状或小片状间质浸润阴影。脱离致病有机粉尘数天至数周后，肺内阴影可消退。亚急性期表现为弥漫结节状阴影或间质性纤维化改变。慢性期肺显示广泛纤维化和网状结节状阴影。最后发展为蜂窝肺。
特异抗原的沉淀素抗体反应对诊断有意义;肺活检显示肺间质炎症和肉芽肿病变同时存在，可支持本病诊断。
9，刺激性气体吸入
工业生产时吸八各种刺激性气体，可引起急性气管支气管炎，急性肺水肿和化学性肺炎。吸入过大量可使患者死于肺水肿。幸存者两肺病变可完全吸收。如过大量或反复接触二氧化氨、二氧化硫、氯气、光气、氧化镉或其他刺激性气体，因发生广泛的肺纤维化可形成蜂窝肺。临床上可有慢性肺功能不全的表现。
【鉴别诊断】
1，急性粟粒型肺结核
大量结核菌在短期内侵入血循环引起本病。胸片可见直径1～3毫米大小的结核结节，呈粟粒状弥漫散布于整个肺野。x线表现“三均”现象，即分布均匀、大小均匀及密度均匀。正常的肺纹理往往被密集的细结节遮盖而不易分辨。抗痨治疗及时，病变可吸收好转，甚至全部吸收，在临床上，粟粒型肺结核有中毒症状。
2，组织胞浆菌病
急性感染期肺部可见播散型徽结节阴影，可钙化。痰或尿培养阳性并经显微镜鉴定可以确诊。组织胞浆菌皮肤试验起初阴性后转为阳性，或补体结合超过l：32，可辅助诊断。
3，肺放线菌病
放线菌可引起支气管肺炎、内芽肿和结缔组织增生。在结节样病变中可形成脓肿和软化病灶。当x线表现主要为多发小结节或粟粒样阴影时，可以很象肺转移癌，但真菌病变的变化较快，短期可增大融合成片，也可缩小或液化形成空洞。唯一可靠的诊断依据是从脓汁、痰掖或瘘管活体组织中发现硫磺颗粒。
4，隐球菌病
新型隐球菌存在于鸟粪、鼠粪、土壤和野菜中。进入肺内可产生初感染灶。X线所见可分为三类：(1)似肿瘤孤立病变;(2)散在小结节病灶;(3)浸润性病变。
从患者的脑脊液，痰、血、胸水等标本中培养出新型隐球菌可确立诊断。
5，肺吸虫病
由于血吸虫卵沉着于静脉系统，续发肺小血管栓塞，可导致肺动脉高压症和胸片上出现弥漫性粟粒状或网状结节影象。外周血中嗜酸性细胞增多。肝脏明显肿大。尿和粪便中发现虫卵可以确诊。
6，药物所致肺弥漫性病变
短期或长期应用各种药物，可发生弥漫性间质性肺纤维化。呋哺咀啶所致肺反应的主要特征是急性肺泡充塞或间质性病变，并有发热和嗜酸性细胞增多。有时有皮疹、淋巴结肿大和血小板减少。少数病例慢性用药可发生弥漫性纤维性肺泡炎。长期应用白消安(Busulfan)和六甲季胺可引起弥漫性纤维性肺泡炎。短期用氨甲喋岭和争光霉素之后，可并发弥漫性间质性肺炎和纤维化。
7，系统性红斑狼疮(SLE)
本病是由免疫复合物引起的自身免疫性疾病。最多见于中青年女性。病理变化是小动脉炎。SLE最常见侵犯肺、胸膜的结缔组织病变，发生率可达50～90%。SLE的胸部x线表现多种多样而无特异性。表现为网状结节阴影的典型弥漫型肺间质纤维化的病例仅占3%左右。常有反复发作的胸膜炎和胸膜积液，以及狼疮肺炎所致多发性非局限性肺实变。胸水检查红斑狼疮细胞可呈阳性。在急性期或恶化期，抗核抗体阳性率可高达90～99%。抗DNA抗体最具诊断、预后意义，并能指示疾病活动性，可呈阳性。肺功能检查主要是限制性通气障碍。
8，肺类风湿病
少数类风湿关节炎可引起肺弥漫性间质纤维化。其x线表现随病的不同阶段而异。早期表现纤维性肺泡炎，呈现多发小结节阴影。间质纤维化可表现为细网和网状结节类型。外结核、肿瘤、霉菌病;(3)Kveim试验阳性，血、尿钙升高，(4)双肺门淋巴结肿大，肺内阴影自行消失或皮质激素治疗促进吸收均为其特点;
(5)肺活组织检查。
9，硬皮病
可产生肺间质纤维化和蜂窝肺。间质纤维化也多分布于肺基底部。纤维化从细网进展到蜂窝类型。硬皮病其他临床征象，如皮肤的改变、软组织钙化、食道运动力障碍和食道扩张等的出现常可证实诊断。
lO，多发性皮肌炎
本病主要侵犯骨骼肌和皮肤，常与其他结缔组织病，特别是硬皮病和类风湿病并存。约5%的病例可发生间质性肺炎和肺问质纤维化。有活动性气短、干咳等症状。有些患者可有组织学或x线的肺间质病变，但无明显自觉症状。
11，坏死性肉芽肿(wegener内芽肿)
本病有上下呼吸道坏死性血管炎和肉芽肿以及局灶性坏死性肾炎。病因可能与变态反应有关。胸部x线表现多种多样，典型表现为肺内结节阴影，境界较清晰锐利，大小自数毫米至数厘米不等，以多发和双侧者居多，与肺转移瘤颇难鉴别。本病确诊主要靠病理检查。
12，白血病
侵犯肺部的发生率约为10～60%。白血病细胞浸润常见于肺泡壁和间质内;或沿血管支气管向周围间质内浸润。X线所见可表现为弥漫性网状结节阴影，但主要见于病的末期，同时还有肺泡内出血或感染的因素参与。纵隔和肺门淋巴结肿大是常见的特征。外周血和骨髓变化可辅助诊断。
13，肺泡细胞癌(细支气管肺泡癌)
X线表现如为广泛分布的，直径为2～4毫米小结节，则颇似血行播散型肺结核。痰细胞学检查常可发现恶性细胞;也可经纤维支气管镜采取病理组织或同时进行冲洗和利用细胞刷做涂片检查，可提高阳性率。如有胸腔积液可穿刺抽液查肿瘤细胞。纵膈和前斜角肌淋巴结有时可被肿瘤侵犯。
14，肺转移瘤
细小结节性肺转移瘤最常见于血管丰富的原发肿瘤，如甲状腺癌、肾癌、成骨肉瘤和绒癌等。其中，甲状原癌肺转移常呈密集的雪花样阴影，可长期不变。最重要的鉴别是能发现原发病灶或有过肿瘤史，或同时发现其他部位如淋巴结、肝、胃的转移瘤。
15，癌性淋巴管炎
肿瘤侵犯肺淋巴管，x线表现为典型的弥漫性细小网状结节阴影，并有粗糙的索条状阴影，自肺门向周边部放射，肺门淋巴结往往肿大。常可见到克氏B线，这是由于瘤细胞阻塞了淋巴管，引起肺间质瘤细胞浸润增厚所致。肺功能检查显示限制性通气功能障碍和弥散功能障碍。
16，结节病
病因不明，多器官有非干酪性肉芽肿。然而非干酪性肉芽肿并非结节病所特有，因而对本病的诊断需综合分析临床、x线和病理检查的结果。其肺部x线表现按病程大致分为三个阶段：(1)常有对称的肺门淋巴结肿大或纵膈淋巴结肿大;(2)伴有两肺广泛的网合结节阴影;(3)肺间质纤维性病变。发展至第三阶段时约有20%患者发展为不可恢复的肺部纤维性病变。广泛性纤维性变常伴有肺气肿、肺大泡、支气管扩张。结节病的诊断要点：(1)无粉尘接触史;(2)OT试验阴性，痰结核菌检查阴性，痰或支气管分泌物培养霉菌阴性，可以除外结核、肿瘤、霉菌病;(3)Kveim试验阳性，血、尿钙升高，(4)双肺门淋巴结肿大，肺内阴影自行消失或皮质激素治疗促进吸收均为其特点;
(5)肺活组织检查。
17，特发性弥漫性肺间质纤维化(Hamman—Rich综合征)
本病病因不明。临床特征是进行性呼吸困难、干咳;病理上则以广泛的间质肺炎和肺间质纤维化为特征。本病以肺部病变为唯一表现。本病在组织学上类似结缔组织病，大多数抗癌药引起的肺间质纤维化。本病无动脉炎或肉芽肿病变。如果肺活检发现这两种病变，应考虑到结缔组织疾病或结节病、外源性变应性肺泡炎和尘肺等疾病。胸片在早期肺底部可见细网状或网状结节阴影，至疾病晚期，胸片可出现网合结节阴影以至蜂窝肺的表现，并出现肺动脉高压和肺心病的表现。肺功能检查为限制型通气障碍。
18，嗜酸性肉芽肿
肺问质有多数嗜酸性肉芽肿性结节，后期发生肺间质纤维化。胸片两肺可见广泛的网状及粟粒结节(0，5～2毫米)影，可伴有小灶性肺气肿(蜂窝肺)，亦可伴有啼大泡性气肿。诊断依靠组织活检。肺部病变经过缓慢，可持续数年不见吸收。一般无纵隔肺门淋巴结肿大。
19，肺泡微石症
原因不明，有家族性。发病年龄多在30一50岁间。病理上有无数的微小磷酸钙结石沉积于两肺的肺泡腔内。多数患者无明显症状，少数可有咳嗽、多痰，呼吸困难，体征朗性。胸片见两肺野呈均匀密布的细小矽肺样钙点(0，5～1毫米)，针尖大小，边缘锐利。胸膜表面上有弥漫性致密细钙点。细钙点密集，粗看有磨砂玻璃样感觉，两肺正常纹理均被遮盖，而显示不清，心脏主动脉和横膈的轮廓边缘均被湮没而无法辨认。两肺尖及锁骨下区细钙点分布较稀少，因而相对透明。奉病经多年随访观察、x线征象常无改变。典型病例诊断不难，不典型者需与播散型肺结核、真菌感染、尘肺、含铁血黄素沉着症、结节病等鉴别。
20，肺泡蛋白沉积症
为病因未明的少见病。胸部x线所见主要为两肺有大小不等的弥漫性结节阴影。病理检查可见肺泡内有无定型的脂蛋白物质沉积。最后诊断需靠肺活检材料。
