各种发热的诊断与鉴别
腹部手术后发热原因繁多，那么在临床实践中遇到有腹部手术后发热患者，应如何进行正确的思维?作者认为应根据下列原则去分析，以便作出正确诊断。
l，手术创伤反应 任何腹部手术后都可以发生一段时间的体温上升。因腹部手术同其他手术一样，都会导致一定程度的创伤性或缺血性组织损伤，造成细胞失活、组织碎片脱落、异物存留、血肿、液体积聚、细菌污染等后果。创伤反应引起代谢过盛，对机体的影响还包括局部血液和液体的丢失，疼痛感通过传入神经刺激大脑和内分泌器官，以及细胞产物进入血液循环。在此短期低热是外科手术后康复期的一个特点，即所谓“吸收热”。就择期性无明显污染的腹部手术而言，术后低热一般低于38℃，发热时间多在2—4天内。患者多无自觉症状及阳性体征。当然与手术创伤的大小，机体的反应程度等密切相关。即使是与呼吸道、消化道、女性生殖道相通的器官或组织手术时，细菌污染术野虽然是不可避免的，但是只要严格遵守无菌原则，也不致使术后的这种发热长于l周。但值得注意的是，肝切除或因门脉高压而行脾切除及门奇断流术的患者创伤大，体温可高于38，5℃，病程可持续l～2周。因此，应密切观察病情，定期检查血象，并应做胸、腹部体格检查及辅助检雀，切忌过早地应用皮质醇药物，以免掩盖病情贻误治疗。
2，术后常见的并发症
(1)切口感染：切口感染是手术后最常见的并发症。如术后体温正常后又复上升，或术后5—7天体温仍持续不降，切口疼痛加重，检查切口表面发热或局部隆起，有明显压痛即可确诊，由于抗生素的广泛成用，厌氧菌感染又有缓发性致病的特点，少数患者在手术后1—2个月才出现化脓感染，因此应引起注意。
(2)肺部并发症：常见的有肺不张、肺炎。腹部手术后2—3天内体温升高至39℃，应首先想到肺部并发症。据统计肺不张发生率占所有手术的3%，腹部手术10%一20%，上腹部手术25%。术后肺不张并发感染可发生肺炎。一般认为，肺部并发症的促发因素有：①吸烟者，有慢性支气管炎、哮喘、肺气肿或其他慢性肺部疾病;②全身麻醉或术后过多应用镇痛剂均可抑制咳嗽反射;③腹部切口疼痛和腹带的压束，患者不敢深呼吸，减少了有效咳嗽;④术后长期卧床或长时间放置胃管等。
(3)尿路感染：凡曾导尿或留置导尿管者术后发热，直考虑尿路感染的可能。手术后由于疼痛、卧位姿势、无力等原因，容易发生尿潴留，一旦膀胱膨胀过度，膀胱肌肉无力收缩。排尿不尽，需多次导尿或留置尿管，易进入细菌，引起感染。常见的尿路感染是膀胱炎、肾盂炎和肾孟肾炎，都是尿路上行感染的结果。但有时发热、尿检查有较多的红细胞和脓细胞。急性肾盂肾炎常为单侧，也可双侧，多见于女性患者，主要表现寒战、高热、肾区疼痛，白细胞计数增高，严格采集中段尿检查和培养很有价值。镜检中可发现有大量白细胞和细菌，如仅有细菌而无白细胞，很可能是标本污染所致。
(4)血栓性静脉炎：包括两种情况。
1)静脉导管败血症：又称“第三天外科热”。系应用静脉插管持续输液因导管端继发感染所引起的脓毒血症。常在术后3—4天出现高热(>40℃)。寒战伴心动过速，低血压，少尿，WBC>20×10^9/L，局部静脉插管处有红肿及压痛。约52%患者伴有败血性休克，其死亡率高达43%。因此，静脉置管要严格无菌技术，经常更换输液装置。2)深静脉血栓形成：多发生于腹部和盆腔大手术后。国外发病率高达30%～50%，我国报告该并发症发生率较低。深静脉血栓形成2/3起病于手术后的48小时内，位于腓肠肌丛的血栓形成。由于并不影响血液回流，症状隐蔽，至多只有血栓激发局部非感染性炎症所引起的隐痛，且易被手术创伤反应所掩盖，除～部分患者可自行吸收外，直到血栓蔓延到肢体主干静脉，才有比较明显的症状表现。
3，手术引起的较严重并发症
(1)腹腔脓肿：腹腔脓肿多系指化脓性腹膜炎或腹部手术后脓液在腹腔某部位的集聚或局限化。如不及时引流，病死率可达80%。即使引流者病死率仍高达30%。腹腔脓肿包括膈下脓肿、肠间脓肿和盆腔脓肿，有人认为术后发热可能是膈下脓肿的第一症状。关于诊断问题并非易事，Organ报道腹腔脓肿误诊率为50%，因此。这样高的病死率和误诊率无疑反映了对腹腔脓肿的诊断和治疗都存在着一系列的问题，首先是诊断与定位有一定困难。由于脓肿往往埋于腹内深部间隙、肠袢间、结肠旁沟、盆腔内，因而其症状隐蔽。腹腔脓肿的诊断仍然是根据病史。笔者认为凡污染严重的腹腔手术(如胆道手术、大肠手术、胃肠穿孔等)后已按细菌培养药敏试验使用足量、有效的抗生素10～14日后，仍持续高热不退，或术后高热下降又复升至38，5—39℃以上，伴畏寒或寒战、虚汗和显著虚弱等脓毒血症症状，血白细胞及分类显著升高，积极排除腹部切口感染和胸片阴性等腹腔外感染灶后，对这种难以解释的脓毒型高热就应警惕腹腔脓肿的存在。分析的程序包括：①参加手术人员应回顾与分析手术过程中有哪些因素可产生腹腔脓肿，以及其可能部分;②X线检查以证实膈下脓肿是否存在，肛诊确定是否有直肠窝脓肿;③进行相应部位的超声检查以确定诊断和定位，附加穿刺抽脓是在没有CT装备情况下较为理想的手段。此外，诊断的关键还在于临床医师对这种腹部手术后，难以解释的持续性脓毒型高热是否认识并发腹腔脓肿的可能。有些医师对此采取盲目的轮换大剂量广谱抗生素。甚至加用激素作无限期地等待，显然是属于认识问题。这样不仅凭济于事，反而导致耐药菌株的产生和给患者带来严重的二重感染、败血症、多器官衰竭至死亡的威胁。值得注意的是，腹腔脓肿部位不同，表现各异。膈下脓肿X线检蠢可见患侧膈肌抬高，运动受限。如有持续存在的肠麻痹以及反复发作的肠梗阻表现或腹部触及压痛性包块，提示肠间脓肿。盆腔脓肿全身症状较轻，但有明显的直肠或膀胱刺激征。直肠前壁或阴道后穹隆均可触及触痛性包块。
(2)吻合口瘘：是腹部手术后非常严重的并发症。分析原因可能有：①操作粗疏、缝合不严密;②吻合口远端有梗阻;③局部缺血或感染造成愈合不良;④全身抵抗力低下，如贫血、低蛋白等。一般诊断不难，如出现下列征象应警惕吻合口瘘：术后4-7天，患者表现高热、烦躁、剧烈腹痛、血压下降、脉速。有明显腹膜炎体征。如腹穿或引流管内有炎性渗液或消化道内容物基本可确诊。
(3)胰尾损伤及感染：脾切除时处理脾蒂易误伤胰尾，脾肾静脉分流术为使操作方便常切除部分胰尾，由于胰腺残端胰被的渗漏，引起周围组织的消化，继发感染形成脓肿其主要症状及体征与膈下感染相似。个别患者在左上腹肋弓下有深压痛，由于位置深在。有时难以发现阳性体征。早期X线及B超检查多无阳性发现，诊断困难。预防方法是：手术中避免大束结扎脾蒂，以防胰尾部被误扎，造成胰尾部缺血、坏死;若手术中发现胰尾部受损伤或有意切除胰尾部时，应单独结扎胰管残端，胰腺断端用丝线缝合，切匆用周围腹膜或大网膜掩盖包埋，以免渗液、渗血引流不畅，继发感染形成脓肿。如果有脓肿形成，应及早有效地引流;若手术后形成胰瘘，引流通畅多可自愈;对经久不愈且漏液量多而不减少者，可行瘘管与肠道吻合或行胰尾切除。
(4)门静脉系统血栓形成：门静脉高压症手术后门静脉系统血栓形成是一个不可忽视的问题，是引起手术后发热，腹痛，乃至手术失败、导致患者死亡的主要原因;国内资料及我们的经验显示。单纯脾切除较脾切除后行脾肾静脉分流术后发热的发生率高。持续时间也较长，原因是睥肾静脉分流后，脾静脉内血流是流动的，而脾切除后脾静脉被结扎，脾静脉形成盲端，血流十分缓慢，特别是血吸虫引起的肝硬化，门静脉内膜常有增厚、机化，以及脾切除后血小板过度增高，血液呈高凝状态，易使脾静脉盲端内形成血栓，以致发生血栓性静脉炎。临床表现与门静脉系统血栓形成的部位、急缓、范围和程度有关：主要表现为持续性高热，寒战，全身中毒症状明显;腹痛、腹胀、腹水突然增加，甚至可以发生黄疸和上消化道出血，患者预后差。门静脉高压患者手术前应行门静脉造影，彩色多普勒超声检查，核素心肝比估测门静脉压力，以了解门静脉系统有无血栓形成，门静脉血流动力学情况，综合判断患者一般情况，以确定最佳手术方式。手术后应密切观察病情变化，若突然出现腹水、腹水突然增加，呕血，黑便，长期原因不明的发热，腹痛或出现肠绞窄情况时。应首先考虑门静脉系统血栓形成，可通过彩色多普勒超声、间接门静脉造影，腹部X线片、CT等检查以明确诊断。Bore主张脾切除时，脾静脉应尽量靠近肠系膜下静脉汇合处结扎：手术后要定期复查性小板计数，若大于400×10^9/L即为血小板增多症，若大于800×10^9/L应及时应用阿司匹林、肝素、双香豆素及双嘧达莫等抗凝药物治疗。若血小板不增多或减少时，仍有血栓形成，则需检查血小板功能。Bizolkm报告，术后早期发现门静脉血栓形成，可经肝门静脉穿刺置管注射20mg rt—PA(recombinant tissue plasminagen activator)溶解血栓，如果是不完全性门静脉血栓形成，可不予治疗，但要密切观察，定期复查。
(5)脾热：脾热系指脾切除后，无明显诱因引起的发热。可持续数天，很少超过1个月，其发病机制尚不清楚。有人认为与手术时间长、创伤大有关;也有人认为与脾切除后机体免疫功能紊乱有关。脾热的诊断应排除腹腔感染，门静脉系统血栓形成，胰尾损伤等，方能成立。不需要治疗，发热可自行消失。我们的经验是，手术后给予地塞米松5mg/d，加入液体中静脉点滴，并逐渐减量，1周后若仍有低热，可改为泼尼松5mg，tid。渐减为每天1次，口服1周停药。近20年来，术后脾热已甚少发生。
4，特殊原因
(1)免疫功能低下：腹部手术后并发感染引起发热似乎可以理解。一般认为。发热是感染在临床上较为敏感的信号，是感染的病原菌入侵战胜了机体的免疫机制的结果。在现代无菌技术操作和术后抗生素的预防保护下，对少量污染而进入腹腔内包括一些侵入到循环血液中的病原菌，可以很快加以清除消灭。这就是腹部于术后一般无明显持续发热的原因，但临床上确实存在着另一种情况的感染和发热，主要是免疫功能降低引起的。人的免疫机制有两种，一是全身的，二是局部的。而全身免疫机制削弱导致腹部手术后发热，脾切除是一个典型例子。因免疫功能低下导致术后发热的原因除脾切除外。还可见于各种抗癌药物、广谱抗生素、免疫抑制剂在术后的长期使用。我们在临床上的确遇到一些腹部手术后患者为了预防感染，出于保险心理，长期应用抗生素。但患者发热持续不退，又查不出确切感染病灶，而停用抗生素，代之服几片退热药后，体温却很快恢复正常。在临床上出诊断其中是否有免疫功能低下，除了考虑可以削弱免疫机制的一般因素，如患者本身(高龄、贫血、营养不良)、疾病原因(自身免疫缺陷、肝硬化、晚期癌肿)、手术种类(脾切除、急诊手术)及应用某些药物外，还应检测具体的免疫指标，如免疫球蛋白，IgG、IgM、C3、T细胞亚群值等。
(2)恶性肿瘤未切除或未完全切除：不明原因的长期发热。恶性肿瘤占很大比例。有人统计约占发热患者的20%。临床常见的腹部肿瘤如淋巴肉瘤、网织细胞肉瘤、霍奇金病、胃癌、结肠癌、肝癌、胰腺癌等均可有发热。手术探查未切除肿瘤或未能完全切除，均可引起术后长时间发热。肿瘤引起的发热一般多无明显畏寒，全身症状也较轻。肿瘤引起发热有如下原因：
1)肿瘤本身原因致发热：①肿瘤细胞生长迅速，代谢率增高;②肿瘤组织的代谢物进入血流;③肿瘤细胞在繁殖过程中，大量衰亡、坏死;④某些肿瘤细胞能产生致热原物质(如恶性淋巴瘤能产生致热原物质，癌能产生5-羟色胺等);⑤肿瘤或转移癌侵及腹腔神经从，引起自主神经紊乱和血管运动障碍时可出现低热;⑥有内分泌功能或有异位内分泌功能的恶性肿瘤及某些化学感受器的肿瘤能引起发热。
2)肿痛继发感染引起的发热：①癌瘤晚期浸润周围脏器，引起周围组织坏死后继发感染致发热。有人统计结肠癌发热的比例高于胃癌，可能与癌体较大易受肠道细菌感染，继之发热有关。②癌肿增大堵塞正常引流通道，引起继发感染。如胆道癌、胆癌、胰头癌等。③癌瘤穿透脏器壁层，继发腹腔脓肿或炎症致发热。
3)药物引起的发热：有些患者应用抗肿瘤药和免疫促进剂可引起发热。这是药物的特异性反应。临床实践证实，抗肿瘤药物引起的发热以博来霉素、平阳霉素最常见，发生率在30%左右，一般体温在38～39℃，严重者可达40℃以上。不用转移因子、胸腺肽、干扰素等也可因过敏反应而引起发热。
肿瘤热的特点是慢性微热或中等发热，很少超过39℃，且无规律的热型和热程，通常无寒战。无明显诱因，多为长期性。感染的特点是常有感染的诱发因素，热度较高，多为弛张热型，伴有感染的相应全身症状和体征，多可通过培养找到引起感染的病原菌。药物热与用药有明显关系，有其较规律的热程，发热时全身症状不严重，按药物热处理有效，停药后可自行退热。
(3)假膜性肠炎：该病是一种往往发生在大手术后，特别是在应用广谱抗生素后的急性肠道炎症。因此本病又称“手术后肠炎”、“抗生素肠炎”。早在1893年文献即有报道。20世纪50年代人们认识到应用大量广谱抗生素后，肠道内正常存在的一些细菌如大肠埃希菌类受抑制，而金黄色葡萄球菌则大量繁殖并产生外毒素，即可导致假膜性肠炎。1977年人们从这类患者粪便中又分离出一种来自肠道内的核状芽孢杆菌属的毒素可导致本病。本病一般发生腹部大手术后并应用抗生素的患者。最早可以在开始用药后2天内发生，最晚可在停药后3周发病。一般是用药后4～6天。患者突然发热、不适、恶心、腹胀，并有大量腹泻，呈绿色海水样或黄色蛋花样水便，含有脱落的假膜，一般不带血，量很大，可以迅速导致血容量减少，严重者可出现高热，精神错乱等明显中毒症状。根据上述表现，可做大便涂片检查，如做革兰染色发现阳憔球菌大量增多而阴性杆菌减少，则诊断基本可以确定。
5，医源性发热
(1)手术副损伤：少数患者术后发热可能与手术副损伤有关。多半是由于操作失误，导致无病变的脏器或组织发生损伤，当时又末被发现而引起的一种少见并发症。分析其原因可能与下列因素有关：①经过多次手术的患者，由于腹腔广泛粘连，失去正常的解剖关系。如胆道手术的肠管损伤;②急诊危重患者的抢救手术集束结扎组织，如脾切除的胰尾扭伤：③如无经验的医师或非专科医师操作失误，如阑尾手术后残端瘘等。这类患者的特点是：①数患者术后即有发热，如不处理体温可达4l℃;②有明显腹膜炎体征;③伴全身中毒症状;④白细胞显著升高;⑤如胆道损伤，术后可出现黄疸。
(2)腹腔遗漏损伤：腹部闭合性损伤的腹腔内脏伤，往往有多脏器或多处损伤，由于探查不细所致而被遗漏。特别是腹膜后器官，如胰腺、十二指肠、输尿管、肾脏等。严重者腹腔手术后腹部或全身情况如休克等不会改善，甚至加重。轻者继发感染、发热，白细胞升高，形成腹腔内或腹膜后脓肿。在相应部位有压痛或叩痛，伴腰大肌刺激征象，腹部X线摄片、B超及CT很有帮助。
