诊断思路
一、询问病史
病史采集应包括年龄、性别、影响心尖搏动的因素、伴随症状、有无器质性心脏病病史等。
(一)年龄
年幼患者多与先天性心血管疾病有关：儿童患者多与先天性心脏病、风湿性心肌炎、病毒性心肌炎、中毒性心肌炎有关：中青年患者多与风湿性心脏病、心肌病有关：老年患者多与冠心病、高血压性心脏病、退行性心脏瓣膜病、肺源性心脏病有关。
(二)性别
女性患者除垂悬的乳房可影响心尖搏动的判定外，应注意有无贫血、甲状腺功能亢进、不适当服用减肥药物等。男性患者应注意有无剧烈运动、酗酒或吸烟等。
(三)影响心尖搏动的因素
如剧烈运动、情绪激动或兴奋、精神紧张、饮洒、喝浓茶或咖啡均可影响心尖搏动。有无服用某些药物，如洋地黄类、肾上腺素、麻黄碱、咖啡因、阿托品、甲状腺片、氨茶碱、钙离子拮抗剂(如硝苯地平、维拉帕米)、β受体阻滞剂等。
(四)伴随症状
应详细询问患者的伴随症状，如伴有：①心前区痛，见于冠状动脉粥样硬化性心脏病(如心绞痛、心肌梗死)、心肌炎、心包炎，风心病(主动脉瓣狭窄或关闭不全)、肥厚梗阻性心肌病等；②发热，见于急性感染性疾病、风湿热、心肌炎、心包炎、感染性心内膜炎等；③晕厥或抽搐，见于高度房室传导阻滞、心室颤动或阵发性室性心动过速、病态窦房结综合征等；④贫血，见于各种原因引起的急性失肛，此时常有虚汗、脉搏微弱、血压下降或休克，慢性贫血者多在劳累后出现心尖搏动增强；⑤呼吸困难，见于急性心肌梗死、心包炎、心肌炎、肺源性心脏病、心力衰竭、重症贫血等：⑥消瘦及出汗，见于甲状腺功能亢进}⑦发绀，见于先天性心脏病、右心功能不全、休克等。
(五)心脏病史
应了解患者既往有无器质性心脏病病史，并询问有无心功能不全的情况，如有无咳嗽、咳痰、咯血(如粉红色泡沫样痰)、劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、心源性哮喘，有无少尿、无尿和双下肢水肿史，进一步了解有无心血管危险因素(如高血压、高血脂、糖尿病、吸烟等)、药物使用及其疗效情况等。许多心血管病与遗传因素有关，故还应详细询问家族成员有否患类似疾病史，有无高血压、冠心病、糖尿病、心脏病、马方综合征、二尖瓣脱垂综合征等家族史。
二、体格检查
体格检查对明确诊断十分重要。应仔细检查患者的全身情况，如体型、发育、体重、营养、体位(端坐体位、向前弯坐体位或蹲伏体位等)、精神状态、体温、呼吸情况：注意皮肤黏膜状况，如有无缺氧或发绀、苍白或贫血、黄疽、红斑、瘀点或皮下结节、多汗等：注意有无杵状指(趾)、眼底病变、甲状腺肿大、气管移位等。
心血管检查时应注意有无血压增高、脉压增大，有无水冲脉、重搏脉、交替脉、奇脉或脉搏短绌，有无心前区隆起，心尖搏动的位置、强弱、范围、有无抬举性搏动，有无震颤、心包摩擦感，有无心界扩大、心率及心律的改变、心音有无异常、有无心脏杂音，有无颈静脉怒张、肝肿大、肝一颈静脉反流征、下肢水肿等。
肺部检查时应注意有无胸廓畸形、肺气肿征、有无三凹征、肺部干湿啰音或哮鸣音，有无胸腔积液或气胸的体征等。
三、相关检查
(一)心电图检查
心电图检查可提示有无心律失常及其类型，也有助于判定心脏疾病的性质。若静息心电图未发现异常，必要时可进一步做24h动态心电囝(HOlter)监测或心电图运动武验。动态心电图监测可记录患者不同状况下的心电图，它提供的信息量大，可显示监测时间内的心搏总数、最快与最慢心率、平均心率，能记录心搏停跳情况以及PR间期，QRS波群、ST段及T波的变化，还可检出室上性或室性早搏、室上性或室性心动过速、房室传导阻滞、心房颤动、窦房阻滞、预激综合征等，为临床提供有价值的材料。心电图运动试验(包括二级梯运动试验、踏车运动试验、运动平板试验)是诊断冠心病的常用方法，也有助心律失常性质的判断。
(二)胸部X线检查
胸部X线检查对了解心肺情况，确定诊断和鉴别诊断甚为蕈要。胸部X线检查是诊断肺部疾病的重要检查方法，同时通过正、侧位或斜位胸片可观察心脏形态的改变，通过胸透可了解心脏搏动情况，对心脏病的性质也能提供重要信息。
(三)超声心动图检查
超声心动图特别是多普勒超声彩色血流图像扫描，可清晰显示心脏的形态结构，血流方向，也可了解心脏功能情况，对心脏和大血管先天性畸形或瓣膜病变的诊断具有重要意义。
(四)影像擘其他枪查
(1)心导管检查和选择性心血管造影：为有创性检查，具有一定风险，但可精确确定心血管畸形的解剖和功能状态，为进行外科手术或介入手术治疗提供确切的资料。
(2)放射性核素检查：可显示心肌缺血或梗死的部位或范围：放射性棱索心腔造影，可观察心室壁的运动和左心室的射血分数，有助于判断心室功能、诊断梗死后造成的室壁运动失调和心室壁瘤：正电子发射体层显像(PET)，可观察心肌的代谢变化，判断心肌细胞的死活情况。
(3)胸部CT/MR检查：可无创、快速和比较清晰地提供心肺病变部位图像，对确定心肺疾病有重要作用。
(五)其他
对怀疑贫血者，可检查血常规，必要时行骨髓涂片检查。怀疑甲状腺功能亢进者，可行血清T3、T4、rT3、TSH、甲状腺吸碘率等检查。怀疑嗜铬细胞瘤者，可查血尿儿茶酚胺、24h尿香草基苦杏仁酸(VMA)测定、肾上腺超声或CT扫描等。对心脏病患者，除检查血液生化和肝肾功能外，迁需进一步行相关的实验室检查，如风湿性心脏病患者，需行ESR、ASO：冠心病患者，需行心肌酶学或肌钙蛋白、血脂、血糖和c反应蛋白等检查。
鉴别诊断
了解心尖搏动的强弱、范围和位置的变化，有无抬举性搏动，对初步判定有无心脏病，了解其病因、性质、部位、程度等部有一定帮助，但引起心尖搏动强弱改变的病因，常应根据病史、体格检查、实验室检查及其他器械检查的资料，通过综合分析，进行诊断和鉴别。
一、心尖搏动增强
(一)生理性
生理性心尖搏动增强见于剧烈运动或精神过度紧张时，饮酒、喝浓茶或咖啡后。
诊断要点①在询问病史时，注意有无上述诱发心尖搏动增强的因素，去除诱因后可恢复正常；②心电图及有关检查均正常，生理性心尖搏动增强的诊断较易确立。
(二)药物性
药物性心尖搏动增强见于应用某些药物，如洋地黄类、肾上腺素、麻黄碱、咖啡因、阿托品，甲状腺素片等。在询问病史中，了解患者有无应用上述药物的情况。如停用药物后，增强的心尖搏动可恢复正常，诊断可确立。
(三)器质性心脏病
1，高血压性心脏病(hypertensive heart disease)心脏是高血压损害的重要靶器官，高血压引起心脏并发症称为高血压心脏病，主要表现为左心室肥厚、心脏扩大、心力衰竭、各种心律失常，包括心房颤动、室性早搏及房室传导阻滞等。此外，高血压作为冠心病的主要危险因素，还可促进冠状动脉病变，减少冠脉血流的储备能力。
早期高血压心脏病引起左心室稍肥厚或左心室稍扩大时，体查可发现心尖搏动增强，心界向左下稍扩大，主动脉瓣区第二心音亢进，如合并主动脉扩张，可以有主动脉瓣区收缩期杂音，心尖部可有1～2级收缩期杂音。
诊断要点①有持续和较严重的高血压(无论是原发性高血压或继发性高血压)；②有左心室肥厚证据(心电图、X线检查或心脏超声检查证实)；③排除其他引起左心室肥厚的疾病(如肥厚性心肌病、主动脉瓣狭窄或关闭不全等)。
2，心脏瓣膜病(valvular heart disease)
多见于二尖瓣关闭不全、二尖瓣脱垂综合征(常合并关闭不全)，其病因主要是风湿性瓣膜病、退行性二尖瓣疾病、先天性或继发性结缔组织疾病等。临床表现以心悸、气促、咳嗽为主，严重者可出现心绞痛、头晕或晕厥、咯血、心功能不全等。体格检查时常有心尖搏动增强，心界左下扩大、S1心音减弱、二尖瓣区可闻及收缩期杂音或触及震颤，X线检查可提示心影扩大，彩色多普勒超声检查常可确诊。
诊断要点①风湿性心脏瓣膜病者可有反复链球菌扁桃体炎或风湿性关节炎病史，二尖瓣脱垂者多见于中青年，退行性二尖瓣疾病者多见于老年患者；②临床表现以心悸，气促为主，严重者可出现心绞痛、晕厥、咯血、心功能不全；③体查时可发现心尖搏动增强，心界向左下扩大，S1心音减弱，二尖瓣区可闻及收缩期杂音或触及震颤；④排除冠心病、高血压心脏病、肥厚型梗阻性心肌病、先天性心脏病等；⑤彩色多普勒超声检查常可确诊。
3，先天性心脏血管病(congenital cardiovaseular diseases)
先天性心脏血管病是胎儿心脏在母体内发育有缺陷或部分发育障碍造成，是最常见的先天性畸形。本病病种繁多，传统上根据患者有否发绀，分为无发绀型和发绀型两大类。目前，通过血流动力学检查结合病理解剖和病理生理学的方法，可将先天性心脏血管病分为三类：①五分流类，包括单纯肺动脉狭窄、原发性肺动脉高压、主动脉狭窄、二叶式主动脉瓣、主动脉缩窄、右位心等；②左至右分流类，如心房间隔缺损、心室间隔缺损、动脉导管未闭等；③右至左分流类，包括法洛四联症、艾森曼格综合征、大血管错位等。
先天性心脏血管病的临床表现常取决于畸形病变的部位和程度，轻者可无明显症状，严重者可导致婴幼儿死亡。除心悸外，常有胸闷、乏力、活动后呼吸困难、咳嗽、咯血、肺部感染，少数可有胸痛、晕厥、发绀，生长发育迟缓，晚期可出现心力衰竭。
先天性心脏血管病导致左心室增大时，可出现心尖搏动增强，可见于多种先天性心血管畸形，如动脉导管未闭、主动脉缩窄、房间隔缺损、室间隔缺损等。体检可发现心尖搏动增强，心界左下扩大，心音分裂，心前区可闻及病理性杂音。胸片可提示心脏增大、肺部充血。心电图表现为正常、左心室肥大、左右心室肥大等多种改变。超声心动图常可确定病变的粪型和程度。心导管检查和选择性心血管造影可直接了解患者的病理生理和病理解剖的改变，对畸形准确定位、定性，精确地诊断和鉴别不同类型的先心病。
诊断要点①多见于婴幼儿或儿童，以心悸、胸闷、气促、咳嗽、咯血、发绀为主要临床表现；②心前区可闻及病理性杂音，③胸片可提示心脏增大、肺部充血；④心电图表现为正常、左心室肥大、左有心室肥大等多种改变；⑤超声心动图常可确定病变的类型和程度，心导管检查和选择性心血管造影可精确地诊断和鉴别不同类型的先心病。
(四)其他系统疾病
1，甲状腺功能亢进(hyperthyroidism)
系由基础代谢与交感神经兴奋性增高，导致心率加快、心搏增强，有时可有早搏或心房颤动出现。
诊断要点①常伴有甲状腺肿大，并可触及震颤和听到杂音，有时可有突眼征；②心脏听诊可有窦性心动过速或有早搏、房颤，S1亢进，常伴有收缩期杂音；③血清T3、T4增高，丁SH降低、甲状腺吸碘率增高等。
2，贫血(anemia)
各种原因导致的贫血均可出现心尖搏动增强，以急性失血时更为明显，慢性贫血者多在劳累后出现。
诊断要点①体格检查除贫血貌外，有黏膜或甲床苍白，心率增快，心音增强，心尖区、肺动脉瓣区可闻及收缩期杂音；②可出现脉压增大、水冲脉、毛细血管搏动等心排出量增加的体征；③实验室检查可见红细胞。血红蛋白明显下降，一般红细胞数目在3，00×l012/L以下、血红蛋白在70g/L以下、红细胞比容低于25%时，即可出现心悸。确定贫血诊断后，应注意检查贫血的原因，如为失血性贫血，还应进一步寻找出血的部位。
3，发热(fever)发热时因基础代谢率增高，心率加快，心排血量增加，引起心尖搏动增强。
诊断要点①存在感染因素或感染病灶；②随着体温的下降，增强的心尖搏动逐渐恢复正常，应注意发热的病因或病原学检查。
4，嗜铬细胞瘤(pheochromocytoma)
因肾上腺素分泌增多，心率加快，心肌收缩力增强所致。
诊断要点
①主要表现为阵发性或持续性血压升高，发作时患者收缩压常高达200mmHg以上，间歇期血压可恢复正常，伴有心动过速、心音亢进、头痛、恶心、呕吐、大汗、四肢厥冷、恐惧感等，严重病例可发生脑血管意外或急性左心衰竭；②尿儿茶酚胺升高；③肾上腺超声或CT扫描可协助诊断；④酚妥托明抑制试验阳性。
5，β受体亢进症(βadrenergic hyperdynamic)
系指因体内游离的内源性儿茶酚胺正常，而β受体对刺激反应性增高所致。当刺激β受体时，心肌收缩力增强，心排血量增加，心尖搏动增强，心率增快，心脏传导加速，不应期缩短，外周阻力降低。
诊断要点①本病多见于年轻女性，易在紧张或情绪波动时发生；②临床表现为心悸、心动过速、胸闷、头晕。还可伴有掌心多汗、手抖、失眠等症状，需与甲状腺功能亢进、心脏神经症柑鉴别；③心电图可出现窦性心动过速，轻度ST段下移及T波平坦或倒置，易与心脏器质性病变相混淆；④普萘洛尔试验可以鉴别(详见本书β受体亢进综合征一章)。
二、心尖搏动减弱
(一)冠心病
当心肌明显缺血或梗死时。心肌收缩力减弱，导致心尖搏动减弱。冠心病是严重危害人民健康的常见病，最常见的原崮是动脉粥样硬化，约占90%。
诊断要点①多见于40岁以上人群，常伴有多种心血管危险因素。加高血脂、高血压、吸烟、帱尿病或糖耐量异常等；②临床表现错综复杂，症状轻重不一，主要是有心绞痛；③心电图检查可见ST段水平压低，T波倒置(静息或心绞痛发作时)，ST段抬高(变异性心绞痛、心肌梗死时)，或各种心律失常。运动平板试验有助于诊断；④超声心动图常提如出现室壁节段性运动异常，对诊断有一定帮助；⑤核素心肌显像可见灌注缺损或缺血区：⑥冠状动脉造影可确定冠状动脉有无狭窄以及狡窄的部位和程度：⑦CT检查(如64层CT扫描)有助于发现冠状动脉病变。
(二)风湿性心脏病
本病多见于二尖瓣狭窄、三尖瓣狭窄或关闭不全。因右心室增大时，心脏顺时针向转位，左心室向后移位导致心尖搏动减弱，当右心室明显增大时，甚至可出现负性心尖搏动。
诊断要点①有反复链球菌扁桃体炎或风湿性关节炎病史；②以劳力性呼吸困难、咳嗽、咯血为主要表现，或以心房颤动、血栓栓塞为首发症状，严重者可出现心绞痛、头晕或晕厥，甚至猝死；③体检常发现心尖搏动增强、心界向左扩大、二尖瓣区可闻及舒张期杂音，当三尖瓣狭窄或关闭不全时，可在三尖瓣区闻及收缩期或舒张期杂音；④排除退行性心瓣膜病、肥厚梗阻性心肌病、先天性心脏病等；⑤彩色多普勒超声检查常可确诊。
(三)高血压性心脏病
高血压性心脏病(hypertensive heart disease)可表现为左心室肥厚、心脏扩大，心尖搏动通常是增强：但高血压患者出现心力衰竭时，因心肌收缩力下降，也可出现心尖搏动减弱，范围弥散。
诊断要点①有持续和较严重的高血压(无论是原发性高血压或继发性高血压)；②有左心室肥厚证据(心电囝、X线检查或心脏超声检查证实)；③排除其他引起左心室肥厚的疾病(如肥厚型心肌病、主动脉擗狭窄或关闭不全等)。
(四)心肌病
1，扩张型心肌病
本病以青壮年居多，起病多缓慢，症状以充血性心力衰竭为主，其中心悸、气促和双下肢水肿为最常见，严重者可出现胸腔积液和腹腔积液。部分患者也可以各种心律失常或脑、肾、肺等处的栓塞为首发症状。体格检查可发现血压多正常或偏低，心率加速，有抬举样心尖搏动，范围弥散，心浊音界向左扩大，常可闻厦第三心音或第四心音，心率快时可呈奔马律，可有相对性二尖瓣或三尖瓣关闭不全所致的收缩期吹风样杂音。X线检查提示心影扩大，晚期外观如球形。心电图表现为心脏肥大、心肌损害和心律失常为主。超声心动图早期即可弛心腔轻度扩大，尤其是左心室，晚期各心腔均扩大，室壁运动普遍减弱，左室射血分数常减至50%以下，心肌缩短率减小。核素心室造影也可显示心腔扩大与室壁运动减弱，运动后更明硅，左室射血分数减小。
诊断要点①临床表现以心脏扩大、心律失常、心室收缩功能碱低伴或不伴有充血心力衰竭；②超声心动图证实心腔扩大、室壁运动弥漫性搏动减弱，射血分数减小；③排除急性病毒性心肌炎、风湿性心脏病、冠心病、先天性心脏病等器质性心脏病；④排除其他继发性心肌病等。
2，限制型心肌病(resriclive cardiomyopathy)
限制型心肌病主要是以心内膜增厚，心腔变小为特征，因心室舒张受限，心排血量明显减低，导致心尖搏动减弱和静脉血回流障碍，其临床表现类似缩窄性心包炎。
诊断要点①有心悸、呼吸困难、乏力、肝脾肿大、颈静脉怒张、下肢水肿等表现。②超声心动图提示心室腔变小、心内膜明显增厚、心尖甚至闭塞，舒张功能障碍。③心导管检查可发现左室充盈压增高，心房充盈速度减慢，心室压力曲线呈“平方根”样改变，心室造影显示心室明显变小。④实驻室检查可有特异性改变，如嗜酸粒细胞增多综合征所致心内膜增厚患者，周围血中嗜酸粒细胞明显增多，并可伴有脱颗粒细胞：淀粉样坐性患者皮下脂肪可见刚果红染色阳性物质。⑤心内膜活检，可明确诊断。
(五)心肌炎
心肌炎(myocarditis)的腻剧很多，常见为风湿性心肌炎和病毒性心肌炎，因心肌炎症导致心肌收缩力下降而出现心尖搏动减弱。
1，风湿性心肌炎
在病理组织检查时，几乎全部风湿热病例都有不同程度的心肌损害，但不一定有明显的心肌炎临床表现，故轻症的风湿性心肌炎常易偏诊。由于心肌受损，心尖搏动减弱，心动过速，常有奔马律。
诊断要点①多见于儿童和青少年，起病前常有链球茼扁桃体炎病史。②典型患者可有发热、多发性关节炎、皮下结节或环形红斑等风湿热表现，合并瓣膜炎者，可有充血性心力衰竭的症状和体征。③心电图表现为窦性心动过速，PR间期延长：X线或超声心动图可提示心脏增大：实验室检查可有白细咆增加、血沉降明显增快、ASO阳性。④排除甲状腺功能亢进，二尖瓣脱垂综合征、病毒性心肌炎、中毒性心肌炎、冠心病、结缔组织病、代谢性疾病等。
2，病毒性心肌炎(virus anyocarditis)
临床表现多样件，症状轻重常取决于心肌病变的广泛程度，轻者可完全没有心脏症状，重者可出现心源性休克或猝死。由于心肌损害，心肌收缩力减弱，心尖搏动减弱，心音也减弱。此病由于特异性检查很少，所以缺乏“金标准”，心肌活检也很少有人做，临床诊断较为困难。
诊断要点①多见于儿童和青少年，在上呼吸道感染或腹泻等病毒感染后1～2周内出现心脏症状；②心电图提示心动过速或心动过缓、室性早搏、窦房阻滞或房室传导阻滞、ST—T改变(ST段水平下移或抬高、T波低平或倒置等)；③病毒血清学检查：双份血清病毒抗体滴度升高4倍，单份血清病毒抗体滴度达到l：640为阳性，1；③20为可疑阳性；④心内膜或心肌活检可发现病毒或特异性荧光抗体阳性；⑤排除甲状腺功能亢进、二尖瓣脱垂综合征、风湿性心肌炎、中毒性心肌炎、冠心病、结缔组织病、代谢性疾病等。
(六)心包积液
心包积液(permrdial effusion)系指心包腔内积液超过50ml而言。多见于渗出血心包炎及其他非炎症性心包病变。常见的病因是感染性、全身性疾病(结缔组织病、尿毒症、痛风等)或邻近器官病变(急性心肌梗死、胸膜炎、肺栓塞等)累及、肿瘤和外伤等。根据心包积液量的多少可分为：微量，20～50ml：少量，50～l00ml：中等量，100～500ml：大量，>500ml。少量积液，临床无任何症状，中等和大量积液，患者有症状，主要是呼吸困难，体格检查时，容易发现的是心浊音界扩大、心音遥远，心尖搏动减弱。但这并不是真性心尖搏动减弱，与前面几种由于心肌受损而产生的心尖搏动减弱有本质的差别。临床上也应加以鉴别。
诊断要点①有原发病的临床表现。②心包积液量较少(纤维蛋白性)时可有心前区疼痛、心包摩擦音：积液量较大时可出现呼吸困难。心界向两侧扩大，心音低而远，心率增快，脉压减小，有奇脉，颈静脉怒张，肝肿大，腹腔积液，下肢水肿：心脏压塞时有明显心动过速，较快出现体、肺循环静脉淤血症，静脉压升高，血压持续降低，甚至发生休克。③超声心动图可显示心包腔有液性暗区。④x线可见心影向两侧增大，呈三角形或烧瓶状，透视下卧位心底部阴影较立位增宽，心脏搏动减弱。⑤心电图早期呈多导联ST段普遍性抬高。心包积液时示低电压、窦性心动过速和T波倒置等。⑥心包穿刺抽液检查可确定积液性质，有助于明确病因。
(七)肺源性心脏病
根据起病缓急和病程长短，肺源性心脏病(cor pulmonale)可分为急性和慢性肺心病两类，临床上以慢性肺源性心脏病多见。由于右心室增大以及双侧的肺气肿，使心音和心脏搏动传导受到障碍，出现心盲减弱和心尖搏动减弱，但由于有室肥大，在胸骨体下部左右两侧或剑突下出现特征性的搏动。慢性肺源性心脏病发展缓慢，临床上除原有肺胸疾病的各种症状和体征外，逐渐出现肺、心功能衰竭以及其他器官损害的征象。
诊断要点①多见于中老年人，有慢性胸肺疾病史，临床表现为慢性咳嗽、咳痰、活动后心悸、气促，呼吸田难、发绀。严重者出现呼吸功能或(和)心功能衰竭表现；②体检时可见明显肺气肿征、双肺呼吸音减弱、可闻及干湿啰音，肺动脉瓣区第二心音亢进，三尖瓣区可闻及收缩期杂音；③胸片呈原有肺部疾病的表现以及肺动脉高压和右心增大的表现；④心电图提示肺性P波、右心室肥大、不完全右束支传导阻滞；⑤超声心动图显示右肺动脉内径增大，右心室内径增大：⑥肺功能测定可提示有阻塞性、限制性或弥散功能减退。
(八)其他疾病
1，气胸(pneumothorax)
由于外伤、器械检查或治疗损伤、肺组织病变，使肺泡破裂，气体进入胸膜腔，形成胸腔积气，称为气胸。气胸时，由于气管、心脏与纵隔向健侧移位，因此心尖搏动强度和位置也随之改变，当左侧气胸时，心尖搏动减弱，甚至消失。气胸多以骤然发生的患侧胸痛、呼吸困难起病，严重者(多为张力性气胸)呈进行性呼吸困难、发绀，甚至出现休克。体查发现患侧胸廓饱满，呼吸运动减弱，语音减弱或消失，叩诊呈鼓音，听诊肺泡呼吸音减弱或消失，气管、心脏与纵隔向健侧移位。临床上一经诊断为张力性气胸，不必等待X线诊断，应立即进行胸腔穿刺排气。
诊断要点①突发患侧胸痛、呼吸困难，严重者(多为张力性气胸)呈进行性呼吸困难、发绀，甚至出现休克；②查体发现患侧胸廓饱满，呼吸运动减弱，语音减弱或消失，叩诊呈鼓音，听诊肺泡呼吸音减弱或消失，气管、心脏与纵隔向健侧移位；③胸部X线检查是诊断气胸最重要的方法。可立即发现气胸；④CT检查提示胸腔内发现气体影，肺组织不同程度压缩，可见肺组织其他病变；⑤胸腔穿刺排气既可证实气胸的诊断，也可进行排气治疗。
2，胸腔积液(pleural eflusions)大量胸腔积液时，由于气管、心脏与纵隔可向健侧移位，因此心尖搏动强度和位置也随之改变，当左侧大量胸腔积液时，心尖搏动可减弱甚至消失。大量胸腔积液时，由于纵隔移位、肺呼吸面积减少，患者常有心搏加快、气促。体查发现患侧胸廓饱满，呼吸运动减弱，语音震颤减弱或消失，叩诊呈浊音或实音，左侧胸腔积液时心界叩不出。听诊肺泡呼啦音减弱或消失，积液上方可闻及减弱的支气管呼吸音。
诊断要点①以心悸、气促或呼吸困难为主要表现；②查体可见典型的胸腔积液体征。③胸部X线检查是诊断胸腔积液最简便的重要方法，表现为患侧胸下部或中下部出现密度较高的均匀阴影，上缘斜凹，从纵隔引向腋部，外侧高于内侧；④超声检查可鉴别胸腔积液、胸膜增厚、液气胸等情况，对包裹性积液也能提示相当准确的定位，有助于治疗性穿刺；⑤胸腔穿刺抽液既可确定积液性质，有助于病因诊断，也可进行治疗：⑥必要时可选择采用胸部CT检查、胸膜组织活检、胸腔镜检查、开胸检查等，常可确诊病因。
(九)药物性
见于应用某些药物，如β受体阻滞剂、钙离子拮抗剂(维拉帕米)等。在询问病史中，可了解患者有无应用上述药物的情况，如停用药物后，减弱的心尖搏动恢复正常，诊断可确立。
三、抬举性心尖搏动
(一)高血压心脏病
高血压心脏病主要表现为左心室肥厚、心脏扩大、心力衰竭以及各种心律失常。当左心室明显肥厚或心脏明显扩大时，心尖搏动可呈抬举性。
诊断要点①有持续和较严重的高血压(无论是原发性高血压或继发性高血压)；②有左心室肥厚证据(心电图、x线检查或心脏超声检查证实)；③排除其他引起左心室肥厚的疾病(如肥厚型心肌病、主动脉瓣狭窄或关闭不全等)。
(二)心脏瓣膜病
心脏瓣膜病见于主动脉瓣狭窄和(或)主动脉瓣关闭不全，其病因主要是风湿性瓣膜病、退行性主动脉瓣膜病、梅毒性主动脉炎等。临床表现以心悸、头晕、气促为主，严重者可出现心绞痛、晕厥、急性左心功能不全，甚至猝死。体格检查时可发现抬举性心尖搏动，心界向左下扩大，主动脉瓣医第二心音减弱，狭窄时可有收缩期杂音或震颤，关闭不全时，除有舒张期杂音或震颤外，还可有脉压增大和周围血管征。x线检查示心影呈“靴形心”，彩色多普勒超声检查常可确诊。
诊断要点①风湿性瓣膜病者可有反复链球菌扁桃体炎或风湿性关节炎病史，退行性主动脉瓣膜病者多见于老年人；②临床表现以心悸、头晕、气促为主，严重者可出现心绞痛、晕厥，急性左心功能不全，甚至猝死；③查体时可发现抬举性心尖搏动，心界向左下扩大，主动脉瓣区第二心音减弱，狭窄时可有收缩期杂音或震颤，关闭不全时，除有舒张期杂音或震颤外，还可有脉压增大和周围血管征；④排除冠心病、高血压心脏病、肥厚梗阻性心肌病、先天性心脏病等；⑤彩色多普勒超声检查常可确诊。
(三)肥厚型心肌病
肥厚型心肌病起病多缓慢，约1/3有家族史，症状大多开始于30岁以前。以心悸、胸痛、劳力性呼吸困难为主要表现，如伴有流出道梗阻的患者可出现乏力、头晕与晕厥，晚期患者可出现心力衰竭或猝死。体格检查可发现心尖搏动向左下移位，有抬举性搏动，心浊音界向左下扩大，胸骨左绿下段可闻及收缩期杂音，可伴有收缩期震颤。胸片提示左心室增大：心电图表现为ST、T改变、左心室肥大、异常Q波等：超声心动图表现为不对称性室间隔肥厚、二尖瓣前叶或腱索在收缩期前移：左心室舒张功能障碍等，应用多普勒法可了解杂音的起源和计算梗阻前后的压力差：核索心肌扫描可显示心肌肥厚的部位和程度：心导管检查提示左室舒张末期压上升，有梗阻者在左心室腔与流出道间有收缩期压差，冠状动脉造影多无异常。
诊断要点
①年龄较轻，临床或心电图表现类似冠心病的患者，或胸骨下殷左缘有收缩期杂音者；②超声心动图表现为明显室间隔肥厚、二尖瓣前叶或腱索在收缩期前穆，多普勒法测量左室流出道存在压力阶差可确立诊断；③有阳性家族史(猝死、心脏增大等)更有助于诊断；④排除高血压心脏病、冠心病、心室间隔缺损、主动脉狭窄、风湿性二尖瓣关闭不全等。
(四)先天性心血管病
先天性心血管病导致有室增大、肥厚时，可出现心前区和剑突下抬举样搏动，常可见于肺动脉狭窄、室间隔缺损、法洛四联症、原发性肺动脉高压等。
诊断流程
引起心尖搏动强弱改变的病因很多，应根据病史、体格检查、实验室检查及其他器械检查的资料，通过综合分析，进行诊断和鉴别(图12一1)。
