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心律失常(中医)的预防和治疗

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  【证治方药】

  (一)气阴两虚

  治法:益气养阴,养血复脉。

  方剂:炙甘草汤(《伤寒论》)合甘麦大枣汤(《金匮耍略》)加减。

  药物:炙甘草10~30g,桂枝6g,党参15g,生地15~30g,阿胶10g(烊冲),麦冬10~15g,大枣10个。准小麦30g,黄精30g,五味子6g。

  方义:炙甘草、党参、大枣、五味子补益心气、宁心复脉,桂枝温振心阳,生地、阿腔、麦冬、黄精养心阴以充养心脉,甘麦大枣汤养心安神。

  加减:若心悸怔忡甚者,可适当加入重镇宁心之品,选加灵磁石、生铁落、生龙齿、紫贝齿,取l~2味即可。若乏力身倦,气短较重,为气虚重证,可重用黄芪,或选用别直参另煎兑入。若胸闷痛明显,舌黯有瘀斑,为瘀血重证,加三七柑(分冲)、川芎、郁金、丹参化瘀活血:阴虚明显,当去参、桂。取吴鞠通的加碱复脉汤(《温病条辨》)之意,加玉竹、麦冬、北沙参,养阴宁心。

  变通珐:心气虚,心悸或怔忡,乏力气短明显。少气懒言,常伴自汗,健忘,面色无华。舌淡苔白,脉细弱或结代。可用养心汤(《证治准绳》)加减,补益心气、宁心安神,药用党参15~30g(或用高丽参或红参6~10g,另煎兑人)、炙黄芪、桂枝、炙甘草、枣仁、柏子仁、茯神、五味子、大枣、当归等。若气虚及阳,症见形寒肢冷唇绀者,酌加熟附片、仙灵脾、细辛温寒助阳:若气虚央瘀,症见胸闷憋痛,舌黯紫,口唇发绀者加丹参、降香活血理气。若兼见脘闷欲吐,喉间痰鸣,苔腻,为痰湿阻滞胸阳,加半夏,砂仁、陈皮和胃化痰。

  (二)心脾两虚

  治法:调补心脾,宁心复脉。

  方剂:归脾汤(《济生方》)加减。

  药物:党参15g,黄芪1 5~30g,当归10g,白术10g,茯神10g,枣仁15g,远志10g,肉桂3g,木香6g,大枣2个,甘草16g,龙眼肉10g,生姜3片。

  方义:当归,龙眼肉、枣仁养血。黄芪、白术、甘草益气,茯神,远志安神,木香理气使诸药补而不滞,生姜和胃。

  加减:若食少便溏,脾气虚甚,水谷不运。去当归,加意苡仁、砂仁、煨肉豆蔻健脾。若心悸,夜梦易惊,加丹参、五味子、珍珠母安神养心。若舌黯有瘀斑,加丹参、郁金、红花、琥珀粉(分冲)活血化瘀,若苔白而腻,痰浊较甚,加半夏、陈皮、获莓、厚朴化痰和胃。

  变通法:可用人参养营汤(《局方})加减,补益气血。

  (三)痰浊闭结

  治法:通阳散结,豁痰宽胸。

  方剂:导痰汤(《济生方》)合瓜萎薤白半夏汤(《金匮要略》)加减。

  药物:半夏10g,陈皮10g,茯苓10g,制南星6g,枳实10g,甘草6g,瓜蒌15~30g,薤白10g,桂桂6~10g,厚朴6g,枣仁10g,菖蒲6g。

  方义:半夏、陈皮、茯莓、甘草和胃化痰,枳实、厚朴理气降逆。瓜萎、薤白通阳散结,制南星豁痰,菖蒲通窍,枣仁养心,桂枝通脉。

  加减:若痰瘀交阻,则宜化瘀祛痰,加郁金、丹参、红花等活血药。若兼腹胀满,大便不通,舌苔黄者,可加大黄、黄芩、黄连以通腑泄热,即用泻心汤(《金匮要略》)法。若痰热火盛伤阴者,兼见口渴欲饮,唇燥干裂,可加生地、麦冬、石斛以清热生津。

  变通法:若痰浊部久化热,痰热扰心。症见心悸失眠、烦躁、口干苦、苔黄,或脉滑数者,则宜清热豁痰、宁心安抻,可用黄连温胆汤(《六因条辨》)加减,药用黄连、枳实、竹茹、陈皮、茯苓、清半夏、黄芩、枣仁、胆南星、瓜蒌、远志等。

  (四)心肾阳虚

  治法:调补心肾,温阳利水,

  方剂:四逆加人参汤(《伤寒论》)合真武汤(《伤寒论》)加减。

  药物:淡附子10~30g(先煎),干姜6g,党参15~30g,茯苓15~30g,白术10~15g,桂枝10g,白芍10g,车前子30g(包),紫石英坫~30g。

  方义:附子温心肾之阳,于姜温中阳,党参补心气,桂枝通阳化气。白芍敛阴缓急,茯苓、自术、车前子健脾利水,紫石英重镇平冲。

  加减:若心悸严重,加灵磁石、龙齿镇逆平冲:伴心胸疼痛加三七粉、郁金,元胡理气活血:胸闷甚者,去白芍,加薤白、枳壳、降香理气宽胸:浮肿难消,心衰不易改善者,可加冬瓜皮、葶苈子、防己、黄芪、北五加皮强心利水。若水湿内停中焦,胃气失于和降而兼呕恶者,加半夏、陈皮以降逆和胃。

  变通法:喘促不得卧,汗出肢冷,脉微欲绝,此为心阳衰弱,有暴脱之虞,宣急用参附汤(《妇人良方》)以回阳救脱,吉林红参、制附子煎汤频服,或加黑锅丹(《局方》)内服。

  【简易方药】

  1,常山3~12g,苦参15~30g,姜半夏9g,茵陈15g,瓜萎皮9~15g,虎杖9~15g,丹参9~30g,炙黄芪9~30g,炙甘草9~30g。常山、苦参需从小剂量用起。每剂2煎,取汁兑匀,分2次服。凡早搏在每分钟10次以上者,每日2剂:早搏在每分钟6~10次者,每日1,5剂:每分钟5次以下者,每日1剂。适于各种早搏。

  2,熟地15g,肉挂3g,麻黄5g,鹿角胶10g(可以鹿角片或鹿角粉、鹿角霜代用),自芥子10g,炮姜炭5g,生甘草10g。每日1剂,分2次煎,每煎又分2~3次服完。适于各种心律失常属阳虚者。

  3,生甘草30g,炙甘草30g,泽泻30g。每日l剂,水煎服。有兼症(烦躁有汗,自觉寒热无常,失眠等)者,先投桂枝加龙骨牡蛎汤,再服本方。适于室性卑搏。

  4,生晒参2~5g(或党参15g),参三七(冲服)2~5g,丹参20~40g,苦参20~40g,麦冬12~15g,五味子12~15g,生地12~15g,当归12~15g,瓜萎12~15g,茯苓12~15g,甘草6~12g。每日1剂,水煎服。服汤剂至早搏消失或基本消失后,以原方为主,研为细末,装入空心腔囊中,每次服3~5粒,每日3趺,连眼1~2个月巩固疗效。适于冠心病频发性室性早搏。

  5,麻黄10g,附子(先煎)20g,细辛5g,红参20g,丹参25g,麦冬15g,当归15g,郁金12g。每日1剂,水煎服。主治缓慢性心律失常。

  6,定心汤;苦参、黄连、酸枣仁各10~20g,茯苓、党参、灵芝、丹参、赤芍、瓜萎各10~15g,三七3~6g。每日1剂,水煎服。阴虚内热型快速性心律失常加麦冬、生地黄,瘀血阻滞型快速性心律失常加红花、川牛膝,痰湿内阻型快速性心律失常加法半夏、胆南星、白芥子,阳气亏虚型快速性心律失常加黄芪,桂枝、制附子。

  【针灸治疗】

  (一)毫针法

  1,取穴:足三里、大椎、关元、气海、心俞、内关、阳陵泉。

  方法:大椎、足三里用温针灸:关元、气海针刺得气后不留针,再隔姜灸6壮:内关、心俞、阳陵泉均用补法,留针25分钟。

  疗程:每日1次,12次为1疗程。

  2,取穴:太冲、太溪、三阴交、心俞、厥阴俞。

  方法:提插捻转之补法,留针l5分钟,每5分钟行针1次。

  疗程:每日1欢,12次为1疗程。

  3,取穴:内关、间使、神门、膻中、气海、足三里。

  方法:进针得气后,施以提插捻转之补法,留针30分钟,每5分钟行针1次。

  疗程:每日或隔日1次,12次为1疗程。

  4,取穴:胸夹脊1-7、膻中、膈俞、通里。

  方法:针刺得气后,施以提插捻转之泻珐,留针30分钟。

  疗程:每日1次,12次为l疗程。

  (二)耳针法

  1,取穴:心、神门、交感。

  方法:用探针找准穴位,将0.5寸毫针刺入穴内,深度以穿透耳软骨为度。留针30分钟,每10分钟行针1次,中等刺激。

  疗程:隔日1次,7次为1疗程。经治疗1~2个疗程即可取得显著效果。

  2,取穴:窦房结穴(屏上切迹和耳舟下缘内侧)、颈动脉窦穴(耳屏内上方和耳甲艇内上方)、迷走穴(对耳轮上脚内侧下方)、心穴。

  方法:双耳埋针,每5日更换1次。

  疗程:膈日1次,7次为1疗程。

  (三)穴位注射法

  取穴:内关、神门。

  方法:常规消毒后以5ml注射器和5号针头垂直刺入:上下提插2~3次,得气后按穴位注射常规,每穴注人当归注射液0.5ml。

  疗程:每日1次,10次为1疗程。

  (四)电针法

  取穴:心俞、间使:厥阴俞、灵道:膻中、乳根(左侧)、内关、通里。3组交替使用。

  方法:背俞穴针尖刺入椎体针刺,深l~1,2寸:膻中、乳根针刺时沿皮下肌层互相透刺:内关、通里、灵道、间使针刺时行逆经斜刺。用脉冲电针仪,频率为每分钟120次至150次,留针20分钟。

  疗程:隔日1次,7次为1疗程。

  (五)穴位外敷法

  取穴:膻中、心俞、虚里(心尖搏动处)3穴,每次任选2穴,3穴交换使用。

  方法:冠心膏方用丹参、川芎、红花、桃仁、当归各12g,乳香、没药、沉香、公丁香各8g,人工麝香5g制成。取膏药1张,贴于上述穴位。每张贴12~24小时,

  疗程:每日1次,20日为1疗程。

  【评述】

  心律失常可发生在器质性心脏病基础上,也可由于单纯的功能失调影响而致。任何由于心脏内冲动的形成和传导的不正常,使心脏搏动规律发生紊乱,就可能形成心律失常。引起心律失常的原因甚多,除心肌本身病变以外,亦常见于某些感染、电解质紊乱(尤其是高血钾或低血钾)、某些药物(如洋地黄类药物,奎尼丁、锑剂等)的过量或毒性作用、情绪渡动、吸烟过度、饮浓茶或酗酒等,均可导致心律失常。

  快速性心律失常,多因痰火扰心,心肝气郁化火。或阴虚心火偏亢,或心之阴血不足、虚火或肝火上乘所致。临床多以数脉、结脉、促脉为主。心电图常显示心动过速、各类早搏及快速房颤。快速性心律失常,虚者多为心阴虚、心血虚或心肾阴虚,实邪多为痰火、心肝之火或血瘀。心阴虚多选用麦冬、玉竹、五味子等:心血虚多选当归、丹参、熟地等:心肾阴虚则选生熟地、天麦冬、女贞子、白芍等。实邪如属痰火,常选青礞石、天竺黄,陈胆星、全瓜蒌、枳实、黄芩等。如属心肝火旺,则选山栀、黄连、连翘心、黄芩、夏枯草、竹叶心等。血瘀则选丹参、川芎,赤芍、桃仁、红花、降香、三七粉、琥珀粉等。快速性心律失常要加强重镇安神宁心药的使用,配伍一些经临床和实验证实的具有抗心律失常作用的药物如苦参、玄参、葛根,以加强辨证论治的作用。

  对于来自窦房结以外的异位搏动,有学者提出能否理解为“风胜则动”,可由肝阴、肝血不足,虚风内动,干扰心神所致,此所谓“风为百病之长”及“善行而数变”。因此提出用心肝同治法,在益气养血、宁心安神方药中,配伍息风镇肝通络之品,如全蝎、蜈蚣、地龙、自蒺藜、石决明等。

  缓慢性心律失常,多因阳气虚损、精血不足所致,临床多以迟脉、缓脉、结脉及涩脉为主。心电图多显示窦缓、窦停、慢性房颤及Ⅱ~Ⅲ度房室传导阻滞等,为少阴心肾功能不足,阳气虚衰,气血运行迟缓、受阻所致。温阳药多选附子、干姜、细辛、麻黄、仙灵脾、桂枝、肉桂、紫河车、鹿角胶、枸杞、杜仲、菟丝子等。附子小至3~6g。大至30g以上:附于先煎1~2小时,温阳强心作用可得以加强。细辛小至2g,大至6~15g。益气药重用参类药和黄芪等。人参可选用吉林人参或高丽参、红参,量宜3~10g左右为宜,固脱时可用至15~30g,浓煎频服,少量则无固脱作用,用之得当,可起沉疴危症。还可选用当归、生地、麦冬、黄精、阿胶、旱莲草、女贞子等,使“阳得阴助,则生化无穷”,并达到纠编制衡的作用。

  炙甘草汤是治疗心动悸脉结代的良方,在应用时炙甘草、生地、大枣用量宜大,必要时炙甘草可用至]5~30g、生地30~60g、大枣30个。偏于气虚者加重党参用量,偏于阴虚者可加重生地、麦冬,偏于阳虚加重桂枝用量。偏于血虚加重阿胶用量。蜀漆、龙骨、牡蛎等为治心动悸之要药,可适当配合使用,也可选择性配人某些现代研究表明具有抗心律失常的中药。

  在心律失常的辩证中。最具有鉴别价值的是脉象的变化。心律失常是指心脏搏动频率与节律的异常,所以不同种类的心律失常必然出现反映各种根本特点的脉象。如窦性心动过速呈现的脉象为数脉:而阵发性室上速所表现的脉象则为疾脉,早搏基础心率快者为促脉,基础心率慢者为结脉:心房纤颤心率慢者为涩脉,心率快者则为涩而数之脉。缓慢型心律失常,心动过缓者首先应辨识其是病脉抑系平脉,也就是缓脉与迟脉之区分。故不能单凭脉率来区别,而更应重视其脉形。同时当注意辨别迟脉及其兼脉,再结台症状而辨证。在辨证中应以脉诊为主,四诊合参,当脉症有矛盾时,可按照。含症从脉”的原则,反之则会影响疗效。

  我国南方地区气候高温多雨潮湿,尤其是两广和海南地区,一年中日较高温度超过撮氏30℃的时间达半年以上,常年相对湿度大多在60%~95%之间。气温高、湿度大,成为我国南方地区人群患病的重要因素。湿热为患,或夹湿夹热为患,是南方地区多数疾病的特点。在我国南方地区快速性心律失常多以痰、热、瘀并见为病证特点,缓慢性心律失常则以虚、瘀、痰为病证特点。对此,可分别制定应用凉血清热、祛瘀化疲和温阳补气、散瘀化痰配伍的中药复方来治疗心律失常。

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