【诊断检查】
在临床实践中，由于病人个体间的差异，机体的反应状态和抗病能力也有很大的不同，同一疾病发生在不同病人身上，会有不同的临床表现。因此。临床医生在进行诊断思维时，除考虑到般疾病病情发展的规律外，还要重视患者个体全面反应和特殊的病理生理及心理反应状态。正确的诊断思路和诊断方法将有助于及时、准确地发现、诊断疾病，探究病因，为下一步能正确有效地治疗提供有力依据。胸腔积液的诊断步骤一般包括以下几个方面：
一、确定有无胸腔积液
根据病人的症状、体格检查、胸部X线可以初步诊断存在胸腔积液，而超声检查或者CT检查可以确定存在胸腔积液。活动后气短、胸闷和胸膜性胸痛是胸腔积液的三大症状。胸腔积液的典型体征包括：积液部位叩诊呈浊音、触觉语音震颤消失和呼吸音降低。
少量胸腔积液患者往往临床症状、体征不明显，仅仅在早期部分患者可有胸痛和干咳，胸痛可随呼吸或咳嗽而加重，如为脓胸，则往往有发热。体检有肺部偶可闻及胸膜摩擦音，患侧呼吸运动减弱。中等量或大量胸腔积液患者常有胸闷、心悸甚至呼吸困难，多取患侧卧位，严重者可有端坐呼吸。体检有患侧胸廓饱满，肋间增宽，呼吸运动减弱;触诊语音震颤减弱;叩诊浊音或实音;听诊呼吸音减弱或消失;同时可有不同程度的气管、纵隔、心脏向健侧移位。
胸部X线检查可示肋膈角变钝、外高内低的高密度影;超声波检查示胸腔液性暗区，CT检查示胸腔下后部沿胸廓内缘走行的新月形承样密度影。超声检查和CT检查可以确定诊断。
二、明确胸腔积液的性质
首先确定胸腔积液是渗出液还是漏出液。通常根据胸腔积液常规检查多可以确定。区别的方法常以胸腔积液的比重(以1.018为界)、蛋白质含量(以30g/L为界)、有核细胞数(以500×10^9/L为界)来划分，小于以上界限为漏出液，大干以上界限为渗出液。如果常规检查不能完全确定胸腔积液性质，可以采纳Light标准，符合以下任意一条者可以诊断为渗出液;①胸腔积液与血清蛋白音量比值>0.5;②胸腔积液与血清乳酸脱氢酶(LDH)比值>0.6;③胸腔积液LDH>正常血清LDH上限的2/3(胸腔积液LDH>200IU/L)。漏出液主要见于充血性心力衰竭、肝硬化、肾病综合征、腹膜透析、上腔静脉阻塞综合征、低蛋白血症和Meigs综合征等，根据其原发病的特点，往往易于诊断。渗出液的病因错综复杂，往往是临床诊断的难点。其中以结核性和肿瘤性胸腔积液为最多见。
另外，对于不同外观胸腔积液的判定依据为：①血性胸腔积液呈血液外观，含红细胞超过10×10^9/L，或者胸腔积液中血细胞比容大于周围血细胞比容50%，红、白细胞比例接近周围血液(500：1);②脓性胸腔积液中白细胞计数在2X10^9/L以上，以中性粒细胞为主，胸腔积液培养有病原菌生长;③乳糜性胸腔积液呈乳状，静置后表面有油膜形成，无臭味，加乙醚可使之变清;而假性乳靡性胸腔积液加乙醚后色泽不变，亦不透亮。
三、病因诊断
病因诊断是胸腔积液诊断中至关重要的一环，只有明确了胸腔积液的病因才可以采取针对性的治疗措施，取得好的疗效。由于不同病因引起的胸液，性质和成分各有其特点，即使相同性质的胸液也可以是不同疾病所产生，所以临床医师判断胸液的病因时必须结合病史、体格检查及其他实验室检查综合分析来决定。对有些一时难以明确病因的胸腔积液可以根据临床思维的原则采取诊断性治疗，动态观察病情变化，进一步确定诊断。
(一)询问病史
详细、准确的病史对疾病的诊断有着重要意义。通过询问病史可以获得疾病的发生、发展的详细情况和诊治经过。以及既往的健康状况和曾患疾病，为诊断当前疾病提供重要参考。忽视病史的采集。势必导致对病情了解得不全面、不确切，从而导致漏诊和误诊。由于胸腔积液不仅可源于胸腔、腹腔疾病，也可为全身性疾病的一部分，因此在病史的采集过程中，不能仅仅将眼光局限于胸腹部，而应有全局观，关注全身的任何改变不可偏漏。询问病史过程中，需注意以下内容：
1.年龄、性别 年轻患者胸膜炎多为结核性，中年以上患者胸腔积液应警惕恶性肿瘤;肺癌多见于男性，而乳腺癌见于女性;青壮年女性患者需考虑系统性红斑狼疮所致。
2.起病方式急缓、病程起病急骤，如外伤、肺炎、肺脓肿、肺栓塞所致的胸腔积液，早期即有发热、胸痛和胸膜炎表现;起病缓慢者，早期无明显不适，直到病情加重、症状明显才开始察觉，如系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、肺癌、心力衰竭所致的胸腔积液，起病隐匿，往往病程较长。
3.有无结核中毒症状或结核病灶 结核性胸膜炎是胸腔积液最常见的病因，因此患者有午后低热、乏力、食欲不振、盗汗，体重下降等结核中毒症状有助于我们明确诊断，但是大多数患者往往缺乏典型的结核中毒症状。
4.有无全身感染中毒症状或感染 感染性疾病所致的胸腔积液往往伴有感染中毒症状如发热等。
5.有无呼吸系统症状 如咳嗽、咳痰(痰液性状)、咯血、胸痛(部位、性质)、胸闷(程度、与胸痛的关系)、心悸等。有发热，咳嗽、咳痰等急性呼吸道感染表现者，胸腔积液可能为肺炎所致。伴有夜间阵发性呼吸困难者应考虑充血性心力衰竭。长期胸痛伴进行性消瘦患者需考虑恶性肿瘤。
6.有无强迫体位 胸腔积液患者一般喜患侧卧位，大量胸腔积液患者可以出现端坐呼吸。
7.诊疗经过 包括入院前血常规、血沉、胸部X线及B超检查结果，抽取胸液次数及数量和化验结果，各种药物治疗(抗菌、抗结核)情况。患者治疗前的检验结果对疾病的诊断有重要意义，患者对治疗的反应和效果也为我们寻找病因提供重要参考。
8.既往史 有无慢性呼吸疾患(肺结核、支气管扩张、慢性支气管炎等);有无恶性肿瘤性疾病(肺癌、乳腺癌、淋巴瘤、甲状腺癌等);有无心脏病、肝硬化，肾病综合征、慢性肾功能衰竭、甲状腺功能低下、卵巢良性纤维瘤、胰腺炎或结缔组织病(系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎);有无营养不良等。有心脏病及心力衰竭史，尤其当强心利尿等药物有效时，要考虑为漏出液。
9.详细丁解患者职业史、石棉接触交、有无粉尘接触史、肺结核密切接触史、手术外伤史(如肝移植、Pontan手术)、药物治疗史以及地方病流行情况和饮食习惯与痰结核菌阳性病人密切接触者需考虑结核性;胸部外伤史者应考虑肋骨骨折引起血胸或反应性胸膜炎的可能;手术后或长期卧床病人活动后出现发热、胸痛和胸膜炎.应考虑是否为肺栓塞所致;卫氏并殖吸虫病流行区有生食螃蟹、喇蛄史者，应怀疑肺吸虫性胸膜炎;有生食或半熟食猪肉后出现多浆膜腔积液如胸腔积液、腹水和心包积液者应考虑旋毛虫病;以下药物也可能引起胸腔积液：呋喃坦啶、硝苯呋海因、麦角胺、溴隐停、甲基卞肼和胺碘酮等。
(二)体格检查
l.全身情况 营养状态、病容、体位、黄疸、发绀、水肿、杵状指、浅表淋巴结肿大。如恶病体质、浅表淋巴结肿大提示肿瘤;下肢浮肿提示可能为充血性心力衰竭或肝肾疾病;黄疸、腹水提示肝脏疾病;杵状指提示青紫性先天性心脏病和肺脏疾病，如肺部肿瘤、支气管扩张症和肺脓肿等。面部可见蝶形红斑需考虑系统性红斑狼疮所致。
2.颈部 气管位置、颈静脉充盈度、甲状腺。大量胸腔积液可以引起气管向健侧移位;一侧肺不张、显著胸膜增厚，则可将气管牵拉向患删;颈静脉怒张提示充血性心力衰竭。肺癌胸膜转移或胸膜间皮细胞癌转移均可有颈、锁骨上及腋窝淋巴结肿大。
3.胸部
视诊：胸廓形态、胸壁静脉、乳房情况、呼吸运动。中等量以上胸腔积液时，患侧胸廓饱满，肋间隙增宽，呼吸运动减弱。少量胸腔积液时以上体征可不明显。乳房皮肤表皮水肿隆起，毛囊及毛囊孔明显下陷，皮肤呈“橘皮样变”，多为浅表淋巴管教乳癌堵塞后局部皮肤出现淋巴性水肿所致;近期发生的乳头内陷或位置偏移，可能为癌变。令病人两臂高举过头，乳头内陷可更加明显。乳头有血性分泌物见于乳管内乳头状瘤、乳腺癌。正常胸壁无明显静脉可见，上腔静脉或下腔静脉回流受阻建立侧支循环时，胸壁静脉可充盈或曲张。上腔静脉受阻时，胸壁静脉的血流方向自上向下;下腔静脉受阻时，胸壁静脉的血流方向自下向上。
触诊：呼吸运动度、语音震颤、胸膜摩擦感。少量胸腔积液患侧可有胸膜摩擦感，大量胸腔积液时脏层胸膜与壁层胸膜被较多的积液隔离，无胸膜摩擦感。患侧语音震颠减弱。如有胸壁的触痛、按压痛，需考虑胸壁疾病，如：外伤。
叩诊：浊音或实音、肺下界、肺底移动度。胸腔积液导致患部叩诊呈浊音或实音，肺下界上移，肺底移动度变小。
听诊：呼吸音、病理性呼吸音、啰音、语音传导、胸膜摩擦音。患部听诊呼吸音减弱和消失。积液上方肺受压，含气量减少而可闻及支气管呼吸音。
4.其他 包括心界、心率、心律、心音、心脏杂音、心包摩擦音、肝肾情况、腹部包块、腹水征、骨关节状况等。心律、心界异常伴心脏杂音需考虑心脏疾病，风湿性心脏病有二尖瓣狭窄时，可因有肺静脉高压而伴发胸腔漏出液;右侧胸膜炎伴肝肿大者应注意排除阿米巴肝脓肿、反应性胸膜炎和阿米巴脓胸的可能，肝硬化大量腹水患者可有右侧中等量胸腔积液，有时亦可为双侧性积液。
(三)实验室及辅助检查
1.影像学检查常用影像学检查包括：胸部X线检查、超声波检查和胸部CT检查。
(1)胸部X线检查：是常规检查之一。X线检查不能提供胸腔积液的病因诊断，但如发现肺结核、肿瘤或肺炎时，对诊断有帮助。胸液常遮盖肺内病灶，抽干胸腔积液后可以显露病变(如肿瘤、结核病等)。少量(<500ml)的胸腔积液表现为肋膈角变钝，胸透可见患侧膈呼吸运动减弱;中等量胸腔积液，可见中、下肺野呈均匀致密影，上缘略凹呈弧形，外缘升高，肋膈角消失，而平卧时积液散开，使整个肺野透光度减弱;但若呈现上缘呈内高外低的弧形曲线，近肺门区密度高征象时，提示恶性胸腔积液可能;大量积液(>1500ml)时，患侧大部为致密阴影，而肺尖尚透亮，纵隔推向健侧，如果纵隔并不移向健侧，多为恶性胸腔积液可能。由于液体最先聚集于后肋膈角，所以侧位片比后前位片敏感。后前位胸部X线显示肋膈角变钝时，胸腔积液量大约是175～500ml，而侧位片可检出l00～150ml的液体。包裹性积液系因周围胸膜粘连，积液不随体位改变而移动，X线显示底部附于胸壁内侧的“D”形阴影，内缘光滑。叶间胸膜积液最多见于水平裂，两侧向外凸，呈棱形;大量积液则呈圆形。积液两端可显示线样叶间裂阴影(胸膜尾征)，局限性叶间裂呈球形时可误诊为肿瘤。肺底积液是指肺底与横膈之间的包裹性积液，其主要特征有：①假膈顶点外移于膈面的外1/3处;②左侧者，可见胃泡与肺底间距增大，多大于l.5cm，且心尖影消失;③心淹征：患侧心缘的下段被淹、心缘变短，心膈角变钝;④膈下血管征：正常肺纹理可延伸至膈顶水平以下，肺底积液时肺纹理在“膈影”上界突然中断，称膈下血管征。
(2)超声波检查：是确定胸腔积液最有价值的检查。胸腔积液在超声下显示为靠近胸壁的液性暗区。如为包裹性积液，则是椭圆形，其周围线状回声较厚而强;如为血性胸液，暗区内可见粗大的光点反射;如为脓胸，则可见大小不一的液性暗区，其内见有细小强光点及漂浮和粘连的光带，后可变成网格状。超声波检查准确性优于X线检查，可测出肋膈角的少量液体，当胸腔积液量大于100ml时，其敏感性是100%。超声波检查不仅可以明确有无胸腔积液、积液部位、积液量，而且对于胸腔积液和胸膜肥厚的鉴别诊断具有重要价值，还可以指导胸腔穿刺抽液(尤其对包裹性积液的穿刺)，可为选择穿刺部位、进针深度、方向等提供指导性意见。
(3)胸部CT检查：CT能检出常规X线难以分辨的病变，显示肿块、结节、胸膜斑块、钙化和包裹积液的程度和部位。CT可发现少量的胸腔积液，较常规X线检查敏感，可发现15～50ml的胸腔积液。CT检查同时有助于了解纵隔和气管旁淋巴结的情况，有助于诊断怨性肿瘤胸膜转移。此外，CT在一定程度上可以提示胸腔积液的性质，漏出液、脓性积液和血性积液的CT值分别为0Hu、20～40Hu、60～80Hu。壁层胸膜增厚往往是渗出液的征象，其特异性达96%以上。
2.胸腔积液检查
(1)外观和气味：漏出液多为淡黄色清澈透明，静置不凝固，比重<1.018;渗出液则多呈草黄色，因病因不同可呈其他颜色，因含有大量细胞、细菌，而呈不同程度的混浊，乳麋液因含大量脂肪也呈混浊外观，比重>1.018。胆固醇性胸腔积液是陈旧性积液胆固醇积聚所致，呈淡黄色或暗褐色，含有胆固醇结晶;乳状胸腔积液为乳麋胸;巧克力色胸腔积液提示阿米巴肝脓肿破入胸腔;黑色胸腔积液可能有曲菌感染;血性胸腔积液呈不同程度的洗肉水样或静脉血样。血性胸腔积液通常提示：恶性肿瘤、肺栓塞或创伤。胸液中红细胞数大于5×10^9/L时可见粉红色。外伤性血性胸腔积液往往可凝固，一般血性胸腔积液因血液进入胸腔后其凝血因子受损耗而使胸腔积液不凝固。胸腔积液的气味，有时也有助于诊断：①积液如有腐臭味，很可能为脓胸，且多为厌氧菌或者大肠杆菌感染;②积液有尿味，可能为“尿液胸”(urinothorax)，可测定胸腔积液中肌酐水平，此时，胸液肌酐水平常高于血清肌酐水平。
(2)细胞分类和脱落细胞学：漏出液有核细胞数常少于100×l06/L，分类以淋巴细胞为主，少量间皮细胞。渗出液有核细胞数常多于500×10^6/L，中性粒细胞为主时提示为急性炎症;淋巴细胞为主则多为结核性或肿瘤性，当淋巴细胞占细胞总数的58%～90%时，常为结核性病变，但也可见于淋巴瘤、结节病和风湿病;嗜酸粒细胞增多(>5%)多见于寄生虫感染(卫氏并殖吸虫病和蛔虫蚴移行肺浸润)、阿米巴肺脓肿、肺栓塞、血胸、恶性肿瘤、结缔组织病、石棉沉着病、Loffler综合征、药物(Dantrolene、溴隐亭和呋喃妥因等)、病毒感染、Loffler综合征及肺炎所致的胸腔积液。若血中嗜酸粒细胞同时也见增加，应考虑为结节性多动脉炎、热带嗜酸粒细胞增多症、红吸虫病、卫氏并殖吸虫病和棘球蚴病等。脓胸时白细胞多达10×10^9/L以上。分类计数以中性粒细胞为主。胸腔积液中红细胞在5×10^9/L以上时，可呈淡红色，多由恶性肿瘤或结核引起.红细胞超过100×10^9/L时提示创伤、肿瘤或肺栓塞。创伤性血性胸腔积液往往可凝固。肿瘤性胸腔积液中查到恶性肿瘤细胞有重要意义。反复多次检查可提高检出率。间皮细胞在漏出液的细胞总数中占有较大的比例。在渗出性胸腔积液中间皮细胞常有变形，易误认为肿瘤细胞。结核性胸腔积液中间皮细胞<5%，常低于1%;非结核性胸腔积液中间皮细胞超过5%;而在恶性胸腔积液中，间皮细胞>10%。积液中发现大量的浆细胞，提示多发性骨髓瘤浸润胸膜;积液中少量的浆细胞不具有诊断价值。系统性红斑狼疮并发胸腔积液时，易找到狼疮细胞。胸腔积液中找到恶性肿瘤细胞是诊断恶性胸腔积液的关键，其阳性率仅9%～44%。
(3)胸腔积液生化学
1)pH：正常生理状态下，胸腔积液pH 7.6左右，这主要靠胸膜与血液间的碳酸氢盐浓度梯度来维持，漏出液pH 7.40～7.55，大多数渗出液.pH 7.35～7.45。pH>7.40时，应怀疑为肿瘤性胸腔积液;急性胰腺炎所致胸腔积液pH>7.30;结核性胸腔积液一般pH<7.30;pH<7.20可见于以下疾病：全身性酸中毒、食管破裂、类风湿性胸膜炎、结核性胸膜炎、恶性胸膜疾病(通常胸膜肿瘤瘤体较大)、血胸、卫氏并殖吸虫病、尿胸和Churg-Stauss综合征;尤其pH<7.00仅见于脓胸、结缔组织病及食管穿孔所伴发的胸腔积液。
2)蛋白：正常胸液含有少量蛋白，一般在10～20g/L，平均为17.7g/L。黏蛋白定性(Rivalta)试验阴性。渗出液中蛋白质含量较高(>30g/L)，胸腔积液/血清蛋白比值大于0.5，Rivalta试验阳性;漏出液中蛋白含量较低(<30g/L)，以白蛋白为主，Rivalta试验阴性。
3)葡萄糖：正常胸液中的葡萄糖浓度相当于血液中的葡萄糖浓度。漏出液中葡萄糖浓度与血糖近似，通常>3.33mmol/L;渗出液中葡萄糖可因分解而减少。结核、卫氏并殖吸虫病和Churg-Stauss综合征所致胸腔积液中葡萄糖浓度仅轻度下降，多<3.33mmol/L;肺炎旁胸腔积液中葡萄糖浓度明显下降，多<.12mmol/L;肿瘤性胸腔积液中葡萄糖浓度与血糖近似，仅仅10%患者下降，小于3.33mmol/L，可能提示体内肿瘤体积较大，肿瘤细胞在胸膜广泛浸润转移，平均生存期少于2个月;类风湿性关节炎所致的胸腔积液的葡萄糖含量极低，有时甚至低于0.12mmal/L。
4)乳酸脱氢酶(LDH)：1DH>200IU/L，胸腔积液/血清LDH>0.6为诊断渗出性胸腔积液的标准。LDH显著增高最主要见于肺炎旁胸腔积液和肿瘤性胸腔积液，肺炎旁胸腔积液LDH常>1000IU/L，肿瘤性胸腔积液LDH常>500IU/L，并且LDH2升高，LDH4和LDH5降低。而结核性胸腔积液LDH仅略高于血清水平。LDH的动态变化可以预示胸腔炎症的转归，LDH下降，炎症减轻，良性病变可能性较大，预后较好。
5)腺苷脱氮酶(ADA)：ADA水平升高是T淋巴细胞对病变刺激的反应。胸腔积液ADA测定对结核性胸膜炎诊断具有较高的特异性，结核性胸腔积液中ADA可高于100U/L(一般在45U/L以上)，艾滋病患者合并结核性胸腔积液时，ADA多小于40U/L;其他性质胸腔积液ADA很少大于45U/L。
6)其他酶类;结核性胸腔积液中溶菌酶(LZM)、血管紧张素转换酶(ACE)分别大于65mg/L、30U/L，高于肿瘤性胸腔积液。淀粉酶水平升高主要见于胰腺疾病、转移性腺癌和食管破裂所致的胸腔积液，少数肿瘤性胸腔积液淀粉酶水平升高。前列腺癌胸膜转移时，胸腔积液酸性磷酸酶升高。原发性肺癌，特别是小细胞肺癌有胸膜转移时胸腔积液中神经元特异烯醇化酶(NSE)升高。
7)透明质酸(HA)：透明质酸由胸膜间皮细胞合成，因此胸腔积液中透明质酸的测定对间皮瘤的诊断有重要意义。胸腔积液中透明质酸含量超过8μg/ml，考虑间皮瘤。
8)类脂：乳糜胸胸腔积液中含中性脂肪、三酰甘油较多(>4.52mmol/L)，而胆固醇性胸腔积液所含胆固醇量虽高，但三酰甘油正常。
(4)肿瘤标记物
1)癌胚抗原(CEA)：CEA作为比较成熟的肿瘤标志物。肿瘤性胸腔积液CEA含量明显高于良性胸腔积液。其他糖链抗原如CAl25、CAl9一9、CA50等也有一定价值。
2)细胞角蛋白19片段(CYFRA21)：CYFRA2l是诊断间皮瘤的主要指标之一。
CYFRA21升高而CEA降低，高度提示间皮瘤;单纯CEA水平升高，或CYFRA21和CEA水平均升高，提示为恶性肿瘤胸腔积液，可以排除间皮瘤。
(5)细胞因子：结核性胸腔积液中自介素(IL-l、2、6、8、18)、γ-干扰素(IFN-γ)、肿瘤坏死因子(IFN)和表皮生长因子(EGF)水平均高于恶性胸腔积液，有助于鉴别良恶性胸腔积液。
(6)免疫学检查：结缔组织病(类风湿关节炎、红斑狼疮)所致胸腔积液中补体C3、C4减少;系统性红斑狼疮的胸腔积液中狼疮细胞检出率高于血液，其胸腔积液中抗核抗体滴度可达l：160以上。
(7)染色体检查：恶性胸腔积液细胞染色体以超二倍体以及多倍体为主，多数为非整倍体，同时伴有染色体结构异常，如巨大染色体、线状染色体和微小染色体等。
(8)病原学检查：原因不明的渗出性胸腔积液和初步判定的感染性胸腔积液都应涂片做革兰染色和抗酸染色，并行细菌(需氧、厌氧)、分枝秆菌和真菌培养。怀疑真菌或者阿米巴感染的，可涂片行特殊染色。
3.血液学检查 血常规、血生化、电解质、血沉、免疫、蛋白电泳、甲状腺功能、乙肝表面抗原(HBsAg)、抗HIV抗体等。甲状腺功能检测有助于了解有无甲状腺功能减退，甲状腺功能减退是多浆膜腔积液的一个重要病因;寄生虫感染时，体内多存其特异性抗体;怀疑类风湿或者狼疮性胸腔积液时，检测血清及胸腔积液抗核抗体(ANA)、抗双链DNA(抗dsD一NA)和类风湿因子(RF)很有意义。血清肿瘤标记物(CEA、CAl25、CAl9-9、CA50和CY-FRA21)的升高对恶性肿瘤的诊断也有重要意义。
4.肺灌注扫描 肺栓塞也是引起胸腔积液的原因之一，因此对原因未明的胸腔积液患者，应考虑到肺栓塞可能。肺灌注扫描是诊断肺栓塞较好的筛选试验。
5.侵入性检查
(1)经皮胸膜活检：经皮胸膜活检是一种实用安全的诊断方法，临床应用较普遍，对原因不明的胸腔积液是一种具有特异性的检查手段。适应证：原因不明的渗出性胸腔积液或疑有胸膜肿瘤者。胸膜较弥漫性病变时，活检组织病理证实的阳性率较高，可以帮助确定诊断，但如为局限性胸膜炎病变，常不易取到阳性标本。禁忌证：①出凝血机制障碍者(包括使用抗凝治疗者);②精神疾患或不合作的患者;④重度心肺功能不全或极度衰竭者;④局部皮肤感染者，应避开该部位，否则不宜活检;⑤胸腔已有感染者。因可引起感染扩散，故不宜进行。该项检查一般无并发症，偶见并发症有：①气胸;②胸膜反应;③出血;④胸壁血肿;⑤继发感染等。
(2)经胸腔镜胸膜活检;经胸腔镜胸膜活检诊断胸膜疾病具有较高的准确性。胸腔镜可观察到绝大部分胸膜腔，观察病灶形态特征、分布范围以及邻近器官累及情况，且能在直视下对可疑部位多处活检，对胸膜的炎症、肿瘤和反复发作的气胸、血胸等疾病的病因诊断有重要价值，并且手术切口小.操作简便，无严重并发症。经胸腔镜胸膜活检的禁忌证：①胸膜广泛粘连者;②脏层和壁层胸膜融合者;③出凝血机制障碍者;④严重心肺功能不全者;⑤严重肺动脉高压或血管畸形者;⑥胸内囊虫病;⑦剧烈咳嗽或极度衰竭者;⑧急性胸腔感染者。常见并发症有感染、发热、出血、皮下气肿、胸腔出血、空气栓塞、心律紊乱等，发生率为0.5%～3%。
(3)纤维支气管镜检查：对于原因不明胸腔积液可做纤维支气管镜检查。适应证：①胸部X线、CT显示有明显的肺实质浸润者;②合并有咯血者;③经胸液细胞学检查或胸膜活检仍不能确定诊断者。禁忌证：①肺功能严重损害。重度低氧血症者;②严重心功能不全、高血压、心绞痛或心律失常者;③病情危重，极度衰竭者;④主动脉瘤患者;⑤出凝血机制障碍者;⑥大量咯血未控制者。
(4)开胸胸膜活检：胸胸膜活检或小切口开胸取胸膜组织活检。前者可在直视下有选择地取样，阳性率高，特异性和敏感性均高于其他检查方法，且可根据病人情况进行适当的外科处理，但创伤较大，手术风险高，因此需严格掌握适应证;后者创伤相对较小。
